任治國

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有損傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用與臨床［1］。雖然腹腔鏡外科手術(shù)水平不斷提高，但臨床上膽管的損傷率卻一直較高［2］。由于膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病時常會導(dǎo)致膽漏或膽管狹窄、膽管炎［3］。臨床上治療相當(dāng)困難，常常需要經(jīng)過多次手術(shù)進(jìn)行治療，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［4］。為探討和分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的處理方法和預(yù)防措施，本文通過回顧性分析具有完整臨床資料的2008年10月至2011年10月來我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，并積極預(yù)防和處理膽管損傷，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年10月來我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者268例，其中12例患者出現(xiàn)了膽管損傷或膽漏。其中，男7例，女5例，年齡35～67歲，平均年齡48歲。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏患者有6例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏患者有6例。其中合并高血壓的患者有2例，合并糖尿病的患者有1例，合并慢性胰腺炎的患者有1例。有上腹部手術(shù)史的患者有2例，有下腹部手術(shù)史的患者有2例。

1.2 膽漏的判斷方法 膽漏的判斷可通過在術(shù)中有膽汁溢出、術(shù)中發(fā)現(xiàn)開口的膽管可確診為膽管損傷。術(shù)后的患者出現(xiàn)膽汁從腹腔引流管引出后發(fā)現(xiàn)，患者感到上腹部出現(xiàn)腹脹痛經(jīng)腹部彩超檢查可出現(xiàn)三角區(qū)出現(xiàn)了積液。

1.3 治療方法 12例膽管損傷的患者中:6例出現(xiàn)了膽漏的患者實施膽總管壁修復(fù)術(shù)和T管引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膽漏的患者實施肝總管空腸吻合術(shù)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照Terblanche等臨床分級對膽管損傷治療患者的治療水平進(jìn)行評價。Ⅰ級:無任何膽管系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn);Ⅱ級:出現(xiàn)短暫癥狀的膽管系統(tǒng)癥狀;Ⅲ級:有明顯的膽管系統(tǒng)癥狀，持續(xù)時間較長需要治療;Ⅳ級:出現(xiàn)膽管狹窄或結(jié)石，需手術(shù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患者均進(jìn)行了跟蹤隨訪，隨訪時間為12～24周，平均隨訪時間為18個月。按制定的療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價膽管損傷患者的治療水平。12例患者為Ⅰ級有8例，為Ⅱ級的患者有4例，無死亡病例的出現(xiàn)。

3 討論

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷一直是肝膽外科研究的主題。膽道損傷的主要機制是進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)常會把膽管誤認(rèn)為膽囊管后切斷，從而導(dǎo)致膽管損傷［5］。因此，開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時應(yīng)辨明膽囊管、膽總管以及肝總管的關(guān)系。如三者的結(jié)構(gòu)不清晰，應(yīng)現(xiàn)探明膽管位置，做膽囊大部分切除，從而避免膽管損傷［6］。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗的積累和對解剖知識的掌握，為臨床上避免或減少肝外膽管的損傷以及提高腹腔鏡下手術(shù)的成功率起到了關(guān)鍵的作用［7］。此外，一旦在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)了膽管損傷或膽漏，應(yīng)積極穩(wěn)妥的進(jìn)行處理，及時進(jìn)行修復(fù)手術(shù)治療。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，為避免或減少醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生，在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時應(yīng)注意以下幾點:①術(shù)中應(yīng)充分提高對手術(shù)風(fēng)險性的認(rèn)識，重視手術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷的風(fēng)險。②手術(shù)中仔細(xì)分清膽總管、膽囊管以及膽囊動脈的關(guān)系，手術(shù)中應(yīng)盡量小心。手術(shù)操作時應(yīng)保持冷靜，不要慌張，要充分暴露視野，看清出血部位后采用鉗夾止血，如果操作時手術(shù)難度較大，應(yīng)進(jìn)行開腹手術(shù)進(jìn)行處理。③進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不應(yīng)盲目關(guān)腹，應(yīng)確認(rèn)膽總管、膽囊管、膽囊動脈的解剖位置，觀察有無膽管損傷、膽瘺出現(xiàn)后再行關(guān)腹。④一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了膽管損傷，應(yīng)積極地對損傷進(jìn)行處理，及時進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。首次修復(fù)手術(shù)直接關(guān)系到膽管手術(shù)的難易程度［8］。

綜上所示，膽管損傷是開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時出現(xiàn)的很難治療的并發(fā)癥，需要進(jìn)行比較嫻熟的腹腔鏡操作，一旦出現(xiàn)手術(shù)的意外，損傷或膽漏，應(yīng)積極有效的處理，從而把握好開展修復(fù)手術(shù)的有利時機。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的膽管損傷應(yīng)及時處理，治療效果才能安全可靠，具有較好的臨床價值，值得臨床借鑒和推廣。

［1］王榮寅．腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防與處理．淮海醫(yī)藥，2011，4(29):373-374．

［2］宋錫民．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏及膽管損傷19例的臨床分析．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，9(17):61-62．

［3］高海斌．MRCP預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的臨床分析．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，201，19(17):9-10．

［4］許林．腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防肝外膽管損傷的體會．吉林醫(yī)學(xué)，2011，21(32):4425-4426．

［5］李六榮．連續(xù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)無膽管損傷1624例臨床探討．四川醫(yī)學(xué)，2011，9(32):1441-1442．

［6］王光哲．腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管熱損傷致延遲性膽漏1例．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，6(40):767．

［7］蔡小燕．腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防．肝膽外科雜志，2011，2(19):83-84．

［8］許鵬．腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷19例治療分析．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，6(14):478-479．