李大軍

慢性膿胸是胸外科常見的難治癥之一，若臨床治療不及時(shí)或不當(dāng)，容易形成胸膜纖維板，導(dǎo)致患側(cè)胸壁塌陷、肺受壓及肺功能受損，嚴(yán)重影響了患者的生命安全［1］。目前，外科手術(shù)是慢性膿胸最常用的治療措施。然而，方式的選擇直接關(guān)系著手術(shù)的成敗。我院2006年12月至2010年12月收治的34例慢性膿胸患者進(jìn)行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇我院2006年12月至2010年12月收治的34例慢性膿胸患者，其中男29例，女5例，年齡14～65歲，平均41.6歲;病程1個(gè)月至9年，平均16.5個(gè)月。全膿胸13例，局限性膿胸21例;左側(cè)病變15例，右側(cè)病變19例;化膿性膿胸16例，結(jié)核性膿胸16例，機(jī)化性膿血胸2例?；颊叩闹饕Y狀為胸痛、發(fā)熱、胸悶氣促、咳嗽、食欲不振、消瘦乏力等。體檢可見氣管不同程度向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓下陷、肋間隙變窄、呼吸音消失或減弱，肺部聞及干濕啰音。所有患者均經(jīng)胸部X線片、B超及胸部CT檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均采用全麻下氣管內(nèi)插管，取健側(cè)臥位。根據(jù)膿胸的部位沿肋骨行后外側(cè)切口進(jìn)胸，小心切開達(dá)到肺胸膜表面，鈍性分離出肺胸膜和增厚纖維板間隙，剝除肺表面增厚的纖維板，使肺盡可能復(fù)張。遇到剝離有困難的可直接打開膿腔，吸凈膿液，徹底清除膿腔內(nèi)的膿液和干酪樣壞死物，進(jìn)一步剝離臟層纖維板，在膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷。在剝離時(shí)注意避免損傷大血管和周圍臟器。由于膈肌纖維板比較厚，粘連緊密，通常需要銳性剝除。當(dāng)臟層胸膜纖維板與肺組織粘連緊密不易剝離時(shí)，往往也是肺部病灶所在處，若粘連較重將影響肺部病灶處理，可以同時(shí)切除膿腔壁和肺整塊，也可以切除某一肺葉。對(duì)于創(chuàng)面滲血處可用熱鹽水紗布?jí)浩?、電凝等多種方法止血，于胸壁切口下方胸腔最低位放置胸腔引流管，同時(shí)將術(shù)野重新用雙氧水、絡(luò)合碘消毒，更換手套和器械后縫合傷口，用紗墊填壓胸壁缺損處加壓包扎，兩周后拆除。胸引流管持續(xù)負(fù)壓吸引7～10 d以保證充分引流，不留死腔。

2 結(jié)果

本組所有病例手術(shù)順利，無手術(shù)死亡病例。術(shù)中出血350～1000 ml，平均480 ml，術(shù)中9例未輸血，25例術(shù)中輸血，其中17例術(shù)中輸血400 ml，6例術(shù)中輸血800 ml。手術(shù)時(shí)間2～4.5 h，平均3.2 h。其中治愈(膿腔消除、癥狀消失、全身狀況改善)28例，占82.4%;好轉(zhuǎn)(膿腔消除、創(chuàng)口有瘺道、全身狀況良好)5例，占14.7%;無效(術(shù)后有肺不張等并發(fā)癥)1例，占2.9%。術(shù)后隨訪6～l2個(gè)月，患者的臨床癥狀明顯改善，X線胸片肺復(fù)張滿意，胸廓塌陷基本恢復(fù)，無膿胸復(fù)發(fā)和結(jié)核播散。

3 討論

慢性膿胸大多由于急性膿胸治療不徹底，病程超過6周，膿液粘稠并伴有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，將會(huì)形成較厚的胸膜纖維板，進(jìn)而限制肺組織的膨脹，膿腔也不能縮小，導(dǎo)致慢性膿胸的形成。其中肺部感染是導(dǎo)致慢性膿胸的最常見病因，其次為結(jié)核性膿胸，而外傷性血胸、血?dú)庑匾嗍窃蛑唬?］。慢性膿胸形成后，將引起患側(cè)肺膨脹不良，胸廓運(yùn)動(dòng)受限，嚴(yán)重影響了肺功能與呼吸運(yùn)動(dòng)，造成慢性缺氧，此時(shí)內(nèi)科治療已無明顯效果，必須依靠手術(shù)治療。而手術(shù)治療的關(guān)鍵是控制感染與閉合膿腔，即剝除增厚的臟層纖維板，促使肺組織的復(fù)張，恢復(fù)肺功能，消滅膿腔［3］。

胸膜纖維板剝脫術(shù)是是治療慢性膿胸較為理想的手術(shù)方式。該術(shù)式是將增厚的纖維板從胸壁和肺組織表面剝離下來，以解除其對(duì)肺組織的束縛以及對(duì)胸壁的固定，促使肺組織恢復(fù)擴(kuò)張，進(jìn)而恢復(fù)肺的通氣功能及胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)，保持胸廓的正常形態(tài)［4］。該術(shù)式既能消滅膿腔、促使肺復(fù)張、最大程度地恢復(fù)肺功能，又能保持胸廓的完整性，是當(dāng)前外科治療慢性膿胸的首選方案［5］。由于該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血較多，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。而良好的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的術(shù)中術(shù)后處理和營養(yǎng)支持是該手術(shù)成功的保證。通過對(duì)本組病例的手術(shù)治療，筆者的體會(huì)是:切開膿腔時(shí)應(yīng)盡量將切口選擇在靠近胸前壁處，即選擇高位置切開，這樣可遠(yuǎn)離膈肌以免誤傷;行胸膜剝脫術(shù)時(shí)，盡可能地剝脫增厚的胸膜，尤其是臟層胸膜，使肺充分膨脹;術(shù)中注意對(duì)肺的保護(hù)，這對(duì)于患者術(shù)后的肺功能恢復(fù)和減少術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率均有重要意義［6］;徹底清理膿腔，剝除壁層纖維板，改善胸廓的順應(yīng)性;徹底消滅殘腔，靠肺的復(fù)張或局限胸改以減少復(fù)發(fā);對(duì)于較小的局限性膿腔，在不破壞膿腔的完整性前提下行完整切除，減少胸膜腔感染的機(jī)率。此外，術(shù)中注意要盡量降低術(shù)中失血量，徹底消毒，沖洗術(shù)野，減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì);術(shù)后持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，保證引流暢通不存積液，以利于傷口愈合。

本組所有病例手術(shù)順利，無手術(shù)死亡病例。術(shù)中出血350～1000 ml，平均480 ml，術(shù)中9例未輸血，25例術(shù)中輸血，其中17例術(shù)中輸血400 ml，6例術(shù)中輸血800 ml。手術(shù)時(shí)間2～4.5 h，平均3.2 h。其中治愈28例，好轉(zhuǎn)5例，無效1例。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患者的臨床癥狀明顯改善，X線胸片肺復(fù)張滿意，胸廓塌陷基本恢復(fù)，無膿胸復(fù)發(fā)和結(jié)核播散。以上結(jié)果表明胸膜纖維板剝脫術(shù)是是治療慢性膿胸的安全有效方法?？傊瑢?duì)于慢性膿胸患者，應(yīng)積極的做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中選擇合適的剝離徑路、徹底清除膿腔，加上術(shù)后正確有效的處理，這些是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)也能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

［1］ 周亞，封錫清，高杰，等.胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸臨床觀察.華西醫(yī)學(xué)，2010，25(2):355-356.

［2］ 林鋒，肖家，榮冉鵬.慢性膿胸168例外科治療.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(9):1667-1668.

［3］ Shiraishi Y.Surgical treatment of chronic empyema.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2010，58(7):311-316.

［4］ Apostolakis EE，Prokakis C，Dougenis D.Are procalcitonin levels sufficient for the follow up of patients undergoing lung decortication for pleural empyema?.Eur J Cardiothorac Surg，2009，35(1):193.

［5］ Gokce M，Okur E，Baysungur V，et al.Lung decortication for chronic empyaema:effects on pulmonary function and thoracic asymmetry in the late period.Eur J Cardiothorac Surg，2009，6(4):754-758.

［6］ 杜正隆，鐘齊慶，鄧海清.慢性膿胸的外科治療.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25(5):810.