代艷偉 張博 劉芳

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)病逐年增多，慢性心功能不全甚至心力衰竭已經(jīng)成為老年人多臟器病變的最終歸宿。由于老年慢性心功能不全病史較長(zhǎng)，且多種病因并存，互相影響，加之老年人病理生理特點(diǎn)，如老年人肝、腎功能普遍減退、血管與心臟老化、心功能障礙、心臟長(zhǎng)期缺血缺氧，其儲(chǔ)備能力下降，心臟電生理有相應(yīng)變化等等，使老年人合并心功能不全時(shí)常常易合并心律失常，按其發(fā)作時(shí)心率的快慢分為快速性和慢速性兩大類。由于本癥是臨床常見病、多發(fā)病，有變化快、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，因此在治療時(shí)需綜合分析、全面考慮，切不可顧此失彼。目前該病癥的治療仍然是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 臨床資料

一般資料:本組136例，均為2007年5月至2011年5月住院患者，其中男80例，女56例，年齡60～86歲(平均71歲);病程1～14年;均根據(jù)臨床癥狀、心電圖、血尿常規(guī)、血清B型腦鈉尿肽水平(BNP)、心臟彩超檢查，并測(cè)量血壓、心率，參照《內(nèi)科學(xué)》［1］制定的心臟病和心律失常分類診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。其中高血壓心臟病79例，冠心病48例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)心病3例;按照心功能(NYHA)分級(jí)，Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)80例，Ⅳ級(jí)19例。所有患者均排除急性心肌梗死、心動(dòng)過緩(心率＜60次/min)、低血壓(收縮壓＜90 mm Hg)、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病。老年人心功能不全時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物等因素的影響，各類心律失常的發(fā)病率明顯高于年輕人，在這些心律失常中又以心房顫動(dòng)(Af)及室性心律失常是最常見。

2 治療方法

常規(guī)采用血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、小劑量洋地黃、小劑量利尿劑、鉀鎂合劑，同時(shí)消除誘因，如感染等，積極改善心功能，在此基礎(chǔ)上合理使用除β受體阻滯劑以外的其他抗心律失常藥，如胺碘酮、心律平等。

3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 療效評(píng)定 顯效:心房顫動(dòng)、各種房性或室性心律失常、竇性心動(dòng)過速心率恢復(fù)正常，頭暈、氣短、心悸、胸悶、乏力等主要癥狀消失;有效:發(fā)作頻率較原有減少50%以上或快速心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕姆款潉?dòng)，上述主要癥狀減輕;無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

3.2 治療結(jié)果 顯效106例，有效25例，無效5例，總有效率97.1%。

4 治療體會(huì)

4.1 病因及改善心功能 針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療是心功能不全并心律失常治療的基礎(chǔ)。應(yīng)合理使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強(qiáng)心劑積極改善心功能。

4.2 應(yīng)注意尋找和去除各種可能 引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鎂)所致的心律失常;減少或停用可能誘發(fā)或加重心律失常的藥物，如Ⅰ類抗心律失常藥物、正性肌力藥物-磷酸二酯酶抑制劑等。

4.3 老年心衰伴心律失常時(shí)抗心律失常藥物應(yīng)用原則 治療應(yīng)遵循以下原則［2、3、5、6、7］:①對(duì)無癥狀性、非持續(xù)性室上性和室性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療。②對(duì)持續(xù)性室性心動(dòng)過速、室顫、曾猝死而復(fù)生，或室上性心動(dòng)過速伴快速室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予積極治療。③對(duì)心衰合并Af，患者治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥。④對(duì)于心衰合并陣發(fā)性或持續(xù)性Af或以往有血栓栓塞史者，應(yīng)給予華法林抗凝治療。⑤β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可以應(yīng)用于心衰合并Af者的心室率控制，也可以應(yīng)用胺碘酮。⑥對(duì)于老年心衰合并Af患者，應(yīng)結(jié)合患者臨床具體情況及患者對(duì)藥物的反應(yīng)，控制心率或節(jié)律。⑦Ⅰ類抗心律失常藥尤其是Ⅰc類可引起心臟功能和傳導(dǎo)抑制，可致心律失常發(fā)生，使死亡率增加，不宜用于心衰患者。⑧β受體阻滯劑是心衰伴室上性或室性心律失常最佳選擇的藥物，還能降低心臟猝死率。⑨胺碘酮因極少心肌負(fù)性作用及極少具有促心律失常作用，是老年心衰伴房性、室性心律失常的常用藥物，也可以用于Af的復(fù)律及復(fù)律后維持竇性心律的治療。但是長(zhǎng)期應(yīng)用可以增加心衰伴心律失?；颊咚劳雎剩矡o預(yù)防心衰伴心律失?；颊哜腊l(fā)生率。由于胺碘酮有較多心臟外毒性作用，尤其是它可以增加患者發(fā)生肺部疾病和腫瘤的機(jī)會(huì)，因此不推薦預(yù)防性應(yīng)用［3、5、8、9］。

5 老年心功能不全伴心律失常時(shí)常用的抗心律失常藥物

5.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑臨床上常常應(yīng)用于心衰伴心律失常遠(yuǎn)期治療［2，5，7，10］。由于 β 受體阻滯劑具有三負(fù)作用(負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo))，起始治療前患者應(yīng)無液體潴留，利尿劑也已維持在合適劑量時(shí)才開始應(yīng)用。β受體阻滯劑應(yīng)用一定要從小劑量開始，如美托洛爾6.25 mg，2次/d;比索洛爾1.25 mg，1 次/d;卡維地洛 3.125 mg，2次/d，能耐受時(shí)可每2～4周將劑量加倍，并密切觀察患者的血壓、心率、體質(zhì)量等指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑應(yīng)用過程中有這樣一個(gè)規(guī)律，即開始應(yīng)用時(shí)雖然心衰患者心室率及血壓可一度下降(心率不宜＜55次/min，血壓不宜＜90/60 mm Hg)，但隨著時(shí)間推移，一般2～4月后患者可以耐受，而且多數(shù)患者心室率及血壓可逐漸恢復(fù)，心功能可逐漸好轉(zhuǎn)。對(duì)于無癥狀的低血壓通常不需要特殊治療，也不需要更改β受體阻滯劑治療。但如果患者出現(xiàn)眩暈、頭暈、乏力時(shí)應(yīng)首先考慮停用或減量應(yīng)用硝酸酯類和其他血管擴(kuò)張劑，其次減少利尿劑及ACEI劑量。因此我們認(rèn)為應(yīng)用β受體阻滯劑過程中，只要患者無任何癥狀，清醒狀況下心室率＞55次/min，收縮壓＞90 mm Hg可放心應(yīng)用β受體阻滯劑。

5.2 胺碘酮 老年心功能不全伴室上性或室性心律失常治療中胺碘酮是較安全、有效的藥物［2，3，5，7］。①老年心衰合并Af治療:對(duì)于初發(fā)Af患者，Af發(fā)生＜48 h，為了盡快降低心室率，恢復(fù)竇性心律，宜首選胺碘酮治療。因?yàn)樵诮档托氖衣史矫?，胺碘酮與西地蘭是等效的，胺碘酮還具有復(fù)律功能。推薦胺碘酮的靜脈負(fù)荷量為150 mg，稀釋后緩慢靜脈注射達(dá)10 min，然后以1 mg/min滴注6 h，6 h后以0.5 mg/min維持18 h。如24 h不能轉(zhuǎn)復(fù)則行電復(fù)律，復(fù)律后胺碘酮0.2 g，3次/d，連服7 d;后改為0.2 g2次/d，連服7 d;后改為0.2 g，1次/d維持治療。長(zhǎng)期服用者為減少胺碘酮不良反應(yīng)，如無Af發(fā)作可采用服5 d(0.2 g/d)，停2 d;也可0.1 g/d服用。②老年心衰合并室性心動(dòng)過速治療:老年心衰合并室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者首選電復(fù)律治療。如無血流動(dòng)力學(xué)障礙，立即胺碘酮150 mg稀釋后靜脈注射10 min，如室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作，應(yīng)間隔10～30 min重復(fù)追加150 mg負(fù)荷量稀釋后靜脈注射10 min，直至室性心動(dòng)過速終止。由于胺碘酮24 h靜脈用量＞2000 mg時(shí)易發(fā)生心率慢、低血壓等不良反應(yīng)，因此，所追加負(fù)荷量的次數(shù)不能＞6次。如果靜脈用量達(dá)900 mg以上，室性心動(dòng)過速仍未能控制，即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定也應(yīng)行電復(fù)律治療。如室性心動(dòng)過速終止，繼續(xù)行胺碘酮靜脈點(diǎn)滴，初為1 mg/min，共6 h，后減量至0.5 mg/min靜脈維持，24 h胺碘酮靜脈用量不可＞2.0 g為宜。24 h后仍未見室性心動(dòng)過速發(fā)生，則行口服胺碘酮治療，初為0.2 g，3次/d，連用7～10 d后再轉(zhuǎn)為維持劑量0.3～0.4 g/d。實(shí)踐表明0.3～0.4 g/d的維持量治療室性心律失常是有效的，如果減至0.2 g/d則室性心律失常易發(fā)生，患者心悸、心慌癥狀又會(huì)再次出現(xiàn)。為減少胺碘酮的用量，我們常常在胺碘酮基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，可使患者臨床癥狀減輕，在此基礎(chǔ)上才減少胺碘酮用量至0.2 g/d，室性心律失常發(fā)生率可明顯減少。

若靜脈用藥速度不可太快，劑量不可過大，否則易引起血壓低，心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。發(fā)生這種情況常見于老年人、血容量不足及潛在竇房結(jié)功能不良者。

6 老年心衰伴心律失常時(shí)抗心律失常藥物治療應(yīng)注意的問題

6.1 老年心衰合并的心律失常往往隨著心衰、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的糾正，其心律失常絕大多數(shù)可明顯緩解或自行消失，此時(shí)一般少用或慎用抗心律失常藥物。當(dāng)心律失常成為老年心衰的促發(fā)原因或出現(xiàn)室性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)積極抗心律失常治療。

6.2 在治療老年心衰合并心律失常時(shí)，單獨(dú)使用抗心律失常藥物難以控制癥狀，相反，重點(diǎn)應(yīng)放在改善心功能上，隨著心功能改善，其心律失常?？傻靡跃徑饣蚪K止。

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