張旭

近幾年來(lái)輸尿管結(jié)石的治療有很多手段，隨著腹腔鏡在泌尿外科應(yīng)用技術(shù)的不斷完善［1］，禁忌證不斷縮小，后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)成為一種高科技、新技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手段，也被普遍應(yīng)用于臨床。2007年9月至2011年12月，本院泌尿外科共收治72例中上段輸尿管結(jié)石，療效良好，治療滿意。現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者72例，分為兩組，其中男42例，女30例，年齡9～72歲，平均41歲;左側(cè)37例，右側(cè)35例，直徑0.9～2.5 cm;病程約1個(gè)月至12年。均經(jīng)B超、KUB、IVU等檢查確診為輸尿管中上段結(jié)石，同時(shí)伴患側(cè)腰痛，其中35例已行ESWL治療，結(jié)石無(wú)明顯變化。余患者未行治療。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善常規(guī)檢查，了解有無(wú)手術(shù)禁忌證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)日當(dāng)天清晨行尿路平片檢查，觀察結(jié)石有無(wú)移位。均采取氣管插管全麻，健側(cè)臥位，以腋中線髂前上嵴為標(biāo)志，在其上方2 cm處為切口點(diǎn)，做1.5 cm橫切口。血管鉗交叉鈍性分離各肌層至腰背筋膜，手指進(jìn)入后腹腔予鈍性分離后推開(kāi)一定空間，置入后腹腔充氣囊，注入氣體約550～700 ml，使后腹膜腔空間充分?jǐn)U大，在手指引導(dǎo)下肋緣腋前線放入10 mm曲卡，在腋后線放入5 mm曲卡，根據(jù)術(shù)前結(jié)石在X線平片表現(xiàn)的位置，以腰大肌內(nèi)側(cè)為標(biāo)志，于腎臟腎下極下緣尋找輸尿管，沿著輸尿管可找到擴(kuò)張的輸尿管的上段，從而找到輸尿管結(jié)石段［2］。分離暴露輸尿管結(jié)石段后，用輸尿管鉗固定輸尿管結(jié)石上方1 cm處，防止結(jié)石向上移位而入腎盂，在腹腔鏡直視下用手術(shù)尖刀順著結(jié)石上方縱行切開(kāi)輸尿管，切開(kāi)大約1 cm后，用分離鉗將輸尿管壁剝離，

暴露結(jié)石并用結(jié)石袋把結(jié)石取出后，再放置Fv7雙J管于切開(kāi)之輸尿管內(nèi)，上至腎盂，下進(jìn)膀胱內(nèi)，用可吸收線逢合輸尿管切口1～2針，清潔創(chuàng)面后，將一根引流管插入后腹膜后間隙，縫合緊縮切口，并固定引流管［3］。

2 結(jié)果

本組72例手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間為50～200 min，術(shù)中出血15～70 ml，平均約35 ml。術(shù)中血管損傷及腹膜損傷2例，術(shù)中給予明膠海綿止血及鈦夾夾閉。未發(fā)現(xiàn)腰痛及貧血等其他并發(fā)癥。術(shù)后漏尿1例，留置引流管約1周后，拔出后自愈。腹腔并發(fā)細(xì)菌感染2例，經(jīng)重新置管引流，積極地控制感染，待體溫正常、引流液消失、血白細(xì)胞正常后拔出引流管，無(wú)并發(fā)癥。隨訪60例患者，隨訪時(shí)間為3個(gè)月至30個(gè)月，給予B超及IVU檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，且腎積水及腎功能均顯著好轉(zhuǎn)，無(wú)輸尿管炎性狹窄及其他并發(fā)癥。療效確切治療滿意。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，較小的結(jié)石大部分不用治療可自行排出，但大于0.7的結(jié)石不易排出，且多伴有腎積水。故隨著現(xiàn)代泌尿微創(chuàng)手段的不斷完善，大部分輸尿管結(jié)石可行微創(chuàng)治療，ESWL為輸尿管結(jié)石的首先治療方法，但對(duì)于一些結(jié)石患者病史較長(zhǎng)，結(jié)石長(zhǎng)期滯留于輸尿管內(nèi)，而不移動(dòng)，長(zhǎng)期慢性黏膜刺激后產(chǎn)生輸尿管炎癥性息肉，結(jié)石易被炎性肉芽包裹，且結(jié)石下方長(zhǎng)期被慢性炎癥刺激而導(dǎo)致輸尿管炎性狹窄，某些結(jié)石患者體外沖擊波碎石效果不理想［4］。選擇腹腔鏡的治療是較明智的選擇。輸尿管鏡下碎石術(shù)(URL)在治療輸尿管下段結(jié)石占很大的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于上段結(jié)石的治療存在很大的不足。且碎石的過(guò)程中結(jié)石沿著輸尿管向上移動(dòng)進(jìn)人腎盂，從而降低碎石效果，易導(dǎo)致腎積水加重。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)可直接找到輸尿管上段結(jié)石將其擊碎。但對(duì)于第3腰椎以下的結(jié)石束手無(wú)策，且易合并腎實(shí)質(zhì)出血、腎盂穿孔等并發(fā)癥［5］。近年來(lái)，后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中應(yīng)用成為一種新的有效的治療辦法，對(duì)中上段較大較硬或嵌頓時(shí)間長(zhǎng)的輸尿管結(jié)石而無(wú)法行ESW.輸尿管鏡取石及經(jīng)皮腎鏡可能會(huì)治療失敗的結(jié)石。根據(jù)病情傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)被淘汰，后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)成為現(xiàn)代發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)。且適應(yīng)證較廣泛，全程輸尿管結(jié)石都可在腹腔鏡下完成。對(duì)結(jié)石大小沒(méi)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。并且泌尿外科醫(yī)師對(duì)其解剖位置掌握較好，手術(shù)技術(shù)易掌握，并且后腹腔空間較小，不受腹腔內(nèi)臟器干擾，可以快速找到結(jié)石段輸尿管，加快了手術(shù)進(jìn)程，減少了術(shù)后出血，避免尿液污染腹腔及腹腔內(nèi)臟器損傷，即使有尿外滲，局限在后腹腔容易處理，減少了術(shù)后腹腔感染和粘連的機(jī)會(huì)，所以我們多選擇后腹腔入路行輸尿管切開(kāi)取石［6］。

本組資料表明:后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)具有微創(chuàng)小、疼痛輕、安全、術(shù)后康復(fù)快、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，是輸尿管上中段結(jié)石微創(chuàng)治療的一個(gè)可選擇的方法，并且可以同時(shí)處理腎臟其他疾病和并發(fā)癥。雖有其局限性，為有創(chuàng)手術(shù)，但在臨床仍是一種值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。

［1］ 張旭，張慶國(guó)，等.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志，2009，29(6):327-328.

［2］ 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:2 131.

［3］ 王祥林，劉成倍，徐偉，等.后腹腔鏡下輸尿管中上段切開(kāi)取石術(shù)78 例.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(8):1203-1204.

［4］ 王蘭芬，付杰新.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)康復(fù)期的健康教育.微創(chuàng)學(xué)，2006，1(4):337-339.

［5］ 方友強(qiáng)，高新，周祥福，等.后腹腔鏡與經(jīng)腰背部途徑治療輸尿管上段結(jié)結(jié)石的療效比較.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(3):268-269.

［6］ 謝艷會(huì)，張秩庠，陳湘，等.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)15例報(bào)告.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，38(2):68.