張春燕

椎管內(nèi)麻醉雖然是一種比較安全的麻醉方法，主要有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯麻醉兩種。但是在使用過程中因?yàn)榛颊呱眢w方面的原因，也可能誘發(fā)心跳驟停。筆者通過查閱相關(guān)資料，統(tǒng)計(jì)分析了(1999～2010年)有關(guān)麻醉期間心跳驟停的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示硬膜外麻醉要占到所有案例中的34%，共計(jì)發(fā)生207例。

1 硬外膜麻醉心跳驟停的原因

1.1 膽道手術(shù)中最容易發(fā)生心跳驟停，207例患者中有97例為膽道手術(shù)患者，占所有患的46.8%。

1.2 通過分析這些文獻(xiàn)資料顯示，引發(fā)硬外膜麻醉心跳驟停一個(gè)最常見的原因是麻醉期間患者迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，其中膽心反射患者58例，占患者綜述的28%;牽拉腹膜15例，占到患者的7.2%，其他內(nèi)臟牽拉患者6例，占患者的2.9%;迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)患者攻擊79例，占患者的38%。

1.3 麻醉誘導(dǎo)中或術(shù)中血壓劇降是引起心跳驟停主要原因之一，僅次于迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，在研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)共有56例患者在麻醉誘導(dǎo)中或者手術(shù)過程中血壓、心率劇降，導(dǎo)致心跳驟停，約占27%，其中有26例為休克未糾正的患者行硬膜外麻醉，全麻患者3例。

1.4 除了上述主要原因之外，患者在麻醉期間的呼吸抑制、體位改變、術(shù)后追加局麻藥鎮(zhèn)痛的過程中也可引起心跳驟停。

1.5 除了上述主要原因之外，在研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)硬膜外置管引起迷走反射也能導(dǎo)致心跳驟停，但這種原因極其罕見。

2 椎管內(nèi)麻醉心跳驟停的特點(diǎn)、機(jī)制

2.1 硬膜外麻醉心跳驟停的特點(diǎn) 從現(xiàn)有的資料來看，硬膜外麻醉心跳驟停的特點(diǎn)主要有三點(diǎn):第一，心跳驟停的主要原因是神經(jīng)反射亢進(jìn)和血壓劇降，在心跳驟停之前患者會(huì)出現(xiàn)心率、血壓進(jìn)行性下降;第二，膽道手術(shù)當(dāng)中使用硬膜外麻醉最容易發(fā)生心跳驟停;第三，未糾正的休克患者(應(yīng)禁用)在使用硬外膜麻醉的時(shí)候一旦驟停，患者的復(fù)蘇幾率很小，即便復(fù)蘇效果也很差。而腰麻雖然國內(nèi)研究較少，但是從國外的研究文獻(xiàn)中也能總結(jié)出其特點(diǎn)，主要是:發(fā)生率高、突然性強(qiáng)、患者自身情況較好、多為小手術(shù)、患者的年齡以中青年居多。

2.2 椎管內(nèi)麻醉心跳驟停的機(jī)制 已有的研究表明麻醉心跳驟停有2/3的患者與通氣不足有關(guān)，而椎管內(nèi)麻醉同時(shí)需要對(duì)患者使用鎮(zhèn)定劑，二者同時(shí)使用的情況下會(huì)導(dǎo)致患者通氣不足，可見通氣不足是導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉心跳驟停的主要原因之一。而迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)也是麻醉中常見的情況，可能導(dǎo)致這一情況發(fā)生的因素有患者基礎(chǔ)心率＜60次/min、ASAⅠ級(jí)、使用β-受體阻滯劑、感覺平面＞T6、年齡＜50歲、PR間期延長等。主要表現(xiàn)在迷走神經(jīng)張力過高、“迷走神經(jīng)過敏癥”這兩種，尤其是“迷走神經(jīng)過敏癥”發(fā)病率高達(dá)7%，主要表現(xiàn)為蒼白、虛弱、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室分離等癥狀，麻醉期間出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)該足以引起醫(yī)師的注意。

3 椎管內(nèi)麻醉期間心臟驟停的防治

3.1 嚴(yán)格掌握椎管內(nèi)麻醉的各種適應(yīng)證 要禁止休克患者使用椎管內(nèi)麻醉，對(duì)于膽道手術(shù)患者應(yīng)該盡量選擇全身麻醉，這種麻醉方法可以有效降低患者膽心反射與心跳驟停發(fā)生的幾率。林水雄［1］等的研究表明全麻組在715例全麻當(dāng)中僅出現(xiàn)了10%膽心反射，而在硬膜外麻醉800例有42.5%的患者出現(xiàn)了不同情況的膽心反射，前者無一例心跳驟?；颊撸笳咝奶E停達(dá)到了0.62%。由此可見，在休克患者當(dāng)中要盡量選擇全身麻醉。如特殊情況下必須進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，則需要同時(shí)采取積極措施預(yù)防膽心反射［2］。

3.2 其他防治措施 在椎管內(nèi)麻醉當(dāng)中要嚴(yán)格按照常規(guī)進(jìn)行操作，除此之外還要維持足夠的前負(fù)荷，雖然不是百分之百的有效，但是卻能極大的降低椎管內(nèi)麻醉發(fā)生心跳驟停的幾率。在麻醉過程中盡量不要改變患者體位，也不要松開止血帶或手術(shù)操作，防止出現(xiàn)回國，硬心血容減少等情況。如發(fā)生這種情況應(yīng)該先保持患者的頭低位，在進(jìn)行快速輸液。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的心跳停止應(yīng)該用藥阿托品(0.4～0.6 mg)、麻黃堿(25～50 mg)、去氧腎上腺素輔以其他心跳恢復(fù)措施，必要的時(shí)候可以使用腎上腺素(0.2～0.3 mg)。

［1］ 林水雄.于榮膜外麻醉與靜脈復(fù)合全麻用于膽道手術(shù)的比較.福建醫(yī)藥雜志，2003，(06):12-13.

［2］ 續(xù)飛，修培宏，高爾，等.蛛網(wǎng)膜下隙應(yīng)用羅比卡因?qū)彝眉顾韬图股窠?jīng)根的毒性作用.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，(11):776-778.