燕重遠(yuǎn)

腹股溝疝是外科的常見病、多發(fā)病，一般需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)由于術(shù)式本身的因素，往往導(dǎo)致術(shù)中創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間慢，術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率較高。無張力疝修補術(shù)自20世紀(jì)80年代問世以來，因其具有符合人體的解剖結(jié)構(gòu)，操作簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等特點，已成為腹股溝疝尤其是腹股溝復(fù)發(fā)疝的首選方法［1］。2007年2月至2009年2月，我院應(yīng)用無張力疝修補術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝54例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年2月至2009年2月收治的腹股溝復(fù)發(fā)疝患者54例，其中男52例，女2例，年齡45～82歲，平均62.7歲。初次診斷腹股溝斜疝41例，腹股溝直疝13例，均有腹股溝疝修補手術(shù)史。術(shù)后首次復(fù)發(fā)的34例，二次術(shù)后復(fù)發(fā)的14例，三次復(fù)發(fā)的6例。復(fù)發(fā)時間6個月以內(nèi)者25例，6～24個月以內(nèi)者21例，超過24個月者8例。合并有慢性支氣管炎16例，高血壓14例，前列腺增生10例，糖尿病7例，肝硬化腹水4例，習(xí)慣性便秘3例。

1.2 手術(shù)方法 修補材料采用美國巴德公司生產(chǎn)的網(wǎng)塞補片裝置，由錐形網(wǎng)塞(Plug)和成形補片(Mesh)組成。兩種修補材料均為聚丙烯單絲編織而成，不被機體吸收，具有良好的抗感染能力和組織相容性。本組54例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)沿原切口進(jìn)入，切開原手術(shù)瘢痕，切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)，向上游離見聯(lián)合腱，向下游離見腹股溝韌帶，對于部分已作張力性修補術(shù)的患者應(yīng)仔細(xì)分離，進(jìn)入腹股溝管以尋找疝囊，必要時囑患者咳嗽，以找到疝囊最為關(guān)鍵。在游離精索時盡量不進(jìn)行廣泛分離，避免損傷神經(jīng)及精索，妥善止血，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)，保持清晰的術(shù)野，盡可能暴露出腹股溝韌帶、聯(lián)合腱及恥骨梳韌帶等堅韌的正常組織。根據(jù)疝囊大小決定是否切除，對較小的疝囊不必切除，較大的疝囊可部分切除或橫斷，關(guān)閉殘端后，將殘端與填充物尖部縫合1針固定，稍微修整后將疝囊內(nèi)翻連同填充物推入內(nèi)環(huán)口內(nèi)，底邊與內(nèi)端口對齊，并與內(nèi)環(huán)口外腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針給予固定。提起精索，把成型平片平整地置于精索后方，補片上下緣分別間斷縫合固定在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌與腹股溝韌帶上，平片圓角縫合固定于超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm的恥骨面的腱膜上，最后依次間斷縫合皮下組織及皮膚。疝囊較大的患者術(shù)后切口沙袋壓迫6～8 h，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。

2 結(jié)果

54例患者均獲一期痊愈，術(shù)后無切口感染或液化發(fā)生。手術(shù)時間32～85 min，平均47 min。術(shù)后6 h可下床活動，術(shù)后6～8 h后可進(jìn)流質(zhì)，1 d后進(jìn)普食。術(shù)后3 d體溫均恢復(fù)正常，患者的住院時間5～10 d，平均6.8 d。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留4例，經(jīng)留置尿管2～3 d后恢復(fù)自主排尿;陰囊積液2例，經(jīng)穿刺抽液后治愈;腹股溝區(qū)疼痛1例，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。所有患者術(shù)后隨訪1～3年，未見再復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見疾病之一，傳統(tǒng)的疝修補術(shù)諸如Bassini法、Mcvay法等，由于手術(shù)過程中強行將肌腱組織與韌帶組織縫合在了一起，改變了組織結(jié)構(gòu)特點，破壞了自身生理功能，進(jìn)而造成局部組織縫合張力過高，引起縫合線、組織撕裂，最終導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)［2］。傳統(tǒng)手術(shù)后的腹股溝疝復(fù)發(fā)率為10 ～15%［3］，其復(fù)發(fā)原因主要有以下幾點［4］:①原有解剖結(jié)構(gòu)已基本或完全破壞，使得薄弱或缺損的腹橫筋膜無法承擔(dān)腹腔內(nèi)壓力，且無法再次修補。②手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)和手術(shù)操作不熟練，加上術(shù)中過多的分離、縫合，對髂腹下神經(jīng)或髂腹溝神經(jīng)的損傷也會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。③術(shù)后患者過早活動、從事較重的體力勞動。④腹股溝疝患者大多伴有慢性支氣管炎、前列腺增生、腹水或慢性便秘等引起腹內(nèi)壓增高的原發(fā)疾病，這些原發(fā)疾病均會導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

無張力疝修補術(shù)是以腹股溝區(qū)解剖為基礎(chǔ)，用人工合成材料來加強腹股溝管后壁，在進(jìn)行疝修補時可做到正常解剖層次的對合，有效克服了傳統(tǒng)手術(shù)對正常解剖的干擾，而且對合不具有張力，使修補更加牢固，更加符合生物力學(xué)和生理學(xué)要求，有效降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，尤其適合于腹股溝復(fù)發(fā)疝及無法接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者［5］。同時，由于修補補片為聚丙烯單絲編織，其網(wǎng)孔直徑＞10 μm，中性白細(xì)胞能自由通過，且直徑為1 μm的細(xì)菌不易隱藏，局部抗感染能力強，因此，具有較好的抗感染能力［6］。為了取得滿意的手術(shù)效果，術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意以下幾點:①復(fù)發(fā)疝分離較為復(fù)雜，必須在良好的麻醉前提條件下進(jìn)行手術(shù)。②術(shù)中解剖準(zhǔn)確到位，手術(shù)操作要輕柔，充分游離，首先游離出精索并避免損傷，盡量不做廣泛分離。③術(shù)中止血要徹底、嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。④術(shù)中注意對髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)的保護(hù)，必要時可行部分切除，以防止術(shù)后疼痛。⑤充填物放置到位，大小適當(dāng)，必要時予以修剪，補片及補片圓角超過恥骨結(jié)節(jié)并縫合固定。⑥手術(shù)前后應(yīng)積極治療引起腹壓增高的相關(guān)疾病，對于營養(yǎng)差、高齡的患者應(yīng)適當(dāng)補充營養(yǎng)，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動。

本組54例患者運用無張力疝修補術(shù)均獲一期痊愈，術(shù)后無切口感染或液化發(fā)生。平均手術(shù)時間47 min，術(shù)后6 h可下床活動，術(shù)后6～8 h后可進(jìn)流質(zhì)，平均住院時間6.8 d。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留4例，陰囊積液2例，腹股溝區(qū)疼痛1例，經(jīng)對癥處理后均痊愈。術(shù)后隨訪1～3年，未見再復(fù)發(fā)病例。結(jié)合我科的手術(shù)經(jīng)驗，我們認(rèn)為應(yīng)用無張力疝修補術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝具有以下優(yōu)點:①手術(shù)步驟簡單，更符合人體解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，術(shù)中出血少，不必廣泛解剖，縫合無張力，而且對缺損修補可靠。②局部傷口感染率低，患者痛苦小。③術(shù)后下床早、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。綜上所述，無張力疝修補術(shù)適用于所有的腹股溝疝患者，特別對腹股溝復(fù)發(fā)疝的效果更為顯著，是治療腹股復(fù)發(fā)溝疝的首選術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 馬向濤，歐云崧，尚宏清，等.無張力疝修補術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝臨床效果評價.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(13):2589-2590.

［2］ 盧滿朋，錢小星，李良，等.無張力疝修補術(shù)在老年腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(8):812-813.

［3］ Kulacoglu H.Current options in inguinal hernia repair in adult patients.Hippokratia，2011，15(3):223-231.

［4］ Jang IS，Lee SM，Kim JH，et al.Clinical usefulness of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair for recurrent inguinal hernia.J Korean Surg Soc，2011，80(5):313-318.

［5］ Karatepe O，Acet E，Altiok M，et al.Preperitoneal repair(open posterior approach)for recurrent inguinal hernias previously treated with Lichtenstein tension-free hernioplasty.Hippokratia，2010，14(2):119-121.

［6］ 尤祥正，王堅，王金衛(wèi)，等.無張力充填式疝修補術(shù)126例體會.中國普通外科雜志，2003，12(11):874.