呂濤 陳利新

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見的骨折，約占全跗骨骨折的60%，占全身關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的2%l11，如處理不當(dāng)將顯著影響患者日后的生活及工作質(zhì)量。由于跟骨骨折多為足跟部受較大暴力所致，且多數(shù)跟骨骨折為涉及關(guān)節(jié)面的骨折，同其他涉及關(guān)節(jié)面的骨折一樣，處理較為復(fù)雜，遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的比率較高。由于近幾十年來由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人們生活水平的快速發(fā)展，治療跟骨骨折的療效顯著提高，遺留后遺癥的比率也大幅下降。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，如累計跟距關(guān)節(jié)面并導(dǎo)致關(guān)節(jié)面移位多于1 mm的骨折，應(yīng)手術(shù)行切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)。我院自2010年1月至2011年12月對45例(50足)Sanders分型II-IV型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，效果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例52足，男32例，女13例年齡19～45歲，平均32.9歲。其中單側(cè)38例，雙側(cè)7例;均為閉合性骨折，合并踝部或其他部位骨折5例。所有患者術(shù)前拍跟骨側(cè)位及軸位X線片，跟骨三維CT重建;均采用跟骨外側(cè)入路切開復(fù)位重建型接骨板內(nèi)固定術(shù)治療，其中7例較嚴(yán)重者采用同種異體骨填充骨缺損處;其中2例伴載距突骨折嚴(yán)重，給予加內(nèi)側(cè)傷口切開復(fù)位，手術(shù)時間10～15 d左右待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)褶皺后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉，取俯臥位或半側(cè)臥位。在下肢止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)，采用跟骨外側(cè)L形延長切口，即縱行切口在跟腱和腓骨之間外踝上5～6 cm，弧度頂點在跟骨體中心處，橫行切口在第5跖骨基底部側(cè)上方。注意此處勿損傷腓腸皮神經(jīng)，剝離禁止使用電刀;選用2～3枚1.5 mm的克氏針于距骨和足舟骨周圍進(jìn)行固定，充分暴露跟距關(guān)節(jié)面，1枚直徑2.5 mm的克氏針，撬拔骨折塊復(fù)位注意恢復(fù)跟骨的高度、寬度、長度、Gissane角、Bohler角，x線透視觀察骨折復(fù)位滿意后，選擇合適形狀的跟骨鋼板，避開骨折線擰入螺釘固定。去除固定的克氏針，再次行X線透視，見骨折固定滿意后沖洗術(shù)野，分層縫合切口，切口兩端植入橡皮片引流，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑，抬高患肢，紅外線照射切口局部。術(shù)后24～48 h拔除引流條。盡可能避免長期石膏固定，早期活動踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。術(shù)后2～3周拆線。術(shù)后3個月攝X線片，確定骨折愈合后逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組術(shù)后有40例(44足)隨訪10～20個月，按照 Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，優(yōu)(90～100分)28足、良(75-89分)12足、可(50～74分)4足、差(＜50分)0足，優(yōu)良率為90.9%。術(shù)后切口皮膚均無壞死，足跟疼痛4例，對癥治療后緩解;距下關(guān)節(jié)僵硬2例，經(jīng)康復(fù)治療后功能基本正常;均無明顯的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥。

3 討論

跟骨主要為松質(zhì)骨，跟骨骨折多為高能量損傷所致，所以骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面毀壞，臨床上可以引起后足跟疼痛，行走困難，嚴(yán)重影響生活及工作質(zhì)量［2］。其治療方法基本分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療如抬高、消腫、止痛、不用支架固定的功能療法及閉合復(fù)位石膏托外固定治療等，其主要優(yōu)點均是軟組織損傷小，缺點是跟骨主要為松質(zhì)骨，骨折累及關(guān)節(jié)面，容易造成跟骨骨折的畸形愈合及嚴(yán)重的功能障礙而致病殘［3，4］。有不少學(xué)者采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，必要時加植骨方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了較好的效果。本組病例切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，優(yōu)良率達(dá)90.9%。我們認(rèn)為:跟骨骨折手術(shù)治療后的優(yōu)點有:①恢復(fù)足跟高度和寬度。②較好恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整重新修復(fù)B～hler角和 Gissane角。③有利于早期進(jìn)行功能練習(xí)，避免踝關(guān)節(jié)的活動。

總之，跟骨骨折致殘率較高原因就在于骨折后復(fù)位不理想，導(dǎo)致跟骨過寬，歪斜，跟距關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而致足跟或踝部疼痛，不能行走。我們對Sanders分型II-IV型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，基本恢復(fù)了跟骨的寬度，力線，關(guān)節(jié)面的平整，最大的避免后遺癥的出現(xiàn)。通過44足的回訪，得出了良好的優(yōu)良率，是值得推廣的手術(shù)

［1］ 戴國鋒，目蘭，孫剛，等.骨折手冊.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:426-433．

［2］ 榮圍威，王承武.骨折.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1220．

［3］ 王力，郭志敦，李志軍，等.跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折. 實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(7):632-633，2007，12(9):1173-1178．

［4］ 張金利，馬寶通，董強.跟骨骨折的損傷機制與治療新進(jìn)展.實用骨科雜志，2006，12(1):42-45．