鐘成蓮

壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。主要發(fā)生于病情危重、年老體弱和長(zhǎng)期臥床或無(wú)法站立而長(zhǎng)久坐位的患者［1］。但近兩年來(lái)我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)患者也時(shí)有壓瘡發(fā)生，以骶尾部多見(jiàn)。輕則出現(xiàn)皮膚紅、腫、熱或麻木感，重則形成水泡。嚴(yán)重影響產(chǎn)婦舒適度和增加感染機(jī)會(huì)。為此，我們通過(guò)對(duì)我院2010年1月至2011年12月間20例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)生壓瘡的原因進(jìn)行分析，旨在針對(duì)病因制定相應(yīng)的防護(hù)措施，防止術(shù)后壓瘡再發(fā)生，以提高患者術(shù)后舒適度和生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院2010年1月至2011年12月共有369例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，20例骶尾部出現(xiàn)不同程度的皮膚損害，發(fā)生率為5.4%。最大年齡42歲，最小年齡16歲，平均年齡28歲。其中體重﹥80 kg 8例，妊娠期高血壓疾病3例?；颊咝g(shù)后均使用了鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。術(shù)后次日查房，18例患者出現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅、皮溫稍高、輕微觸痛，經(jīng)翻身減壓30 min后仍不消退。2例則出現(xiàn)臀溝兩側(cè)濕疹樣紅斑、水泡。20例壓瘡患者經(jīng)積極處理后于出院前均痊愈。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后患者壓瘡的特點(diǎn)

多發(fā)生于骶尾部。以皮膚潮紅、腫、熱、麻木或觸痛為主要癥狀，極少數(shù)為臀溝兩側(cè)出現(xiàn)濕疹樣紅斑、細(xì)小水泡。

3 高危人群

多發(fā)生于體型肥胖或合并妊娠期高血壓疾病、貧血、身體虛弱、對(duì)疼痛刺激敏感、耐受力差等產(chǎn)婦;及手術(shù)后使用硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵(PCEA泵)持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者［2］。

4 原因分析

4.1 術(shù)后體位 ①仰臥位:術(shù)后去枕平臥6 h，并于切口處放置沙袋壓迫減少滲血，加上導(dǎo)尿管、麻醉導(dǎo)管、輸液管等限制了患者的活動(dòng)，使局部皮膚受到垂直壓力過(guò)久。當(dāng)皮膚毛細(xì)血管承受壓力超過(guò)30～35 mm Hg，持續(xù)超過(guò)2～4 h就可能引起組織不可逆的損害，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生［1］。另外，體重過(guò)重患者，術(shù)后在移動(dòng)或?yàn)槠涓鼡Q衛(wèi)生墊時(shí)強(qiáng)行拖、拉，使皮膚受到床單或床上墊巾的逆行阻力摩擦，易損傷皮膚的角質(zhì)層。皮膚被擦傷后，再受到汗?jié)n、分泌物、血液等的刺激時(shí)，也易發(fā)生壓瘡。②半坐臥位:患者平臥6 h后取半臥位。在患者取抬高床頭臥位時(shí)，身體重心集中于患者骶尾部，加上身體下滑產(chǎn)生的剪切力，使皮膚血液循環(huán)障礙，也易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

4.2 理化因素的刺激 皮膚受潮濕、摩擦、排泄物、分泌物等理化因素的刺激［3］，一次性墊單的應(yīng)用，雖然解決了床鋪的污染問(wèn)題，但由于其透氣性和吸濕性差，使產(chǎn)婦術(shù)后局部皮膚處于潮濕的環(huán)境中，加上汗液、大小便、血液的刺激作用，酸堿度改變，或產(chǎn)墊皺摺等原因，致皮膚表皮保護(hù)能力下降，皮膚組織極容易破損。

4.3 全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因 妊娠水腫、貧血患者，皮膚組織較薄，一旦受壓，缺血缺氧更加嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚破損。

4.4 運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙［2］鎮(zhèn)痛藥物使術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的使用，有效解決了患者術(shù)后疼痛問(wèn)題，增加了患者的舒適度，使患者睡眠質(zhì)量提高。但與此同時(shí)，患者主動(dòng)活動(dòng)的次數(shù)也明顯減少，自我保護(hù)能力降低。

4.5 精神因素 部分患者對(duì)疼痛較敏感，害怕活動(dòng)時(shí)引起切口疼痛或裂開(kāi)，加上各種管道的牽制，所以長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)，導(dǎo)致局部受壓過(guò)久。

5 護(hù)理對(duì)策

5.1 正確評(píng)估易患人群 積極評(píng)估易患人群和壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。如:體型肥胖或合并妊娠期高血壓疾病、貧血、身體虛弱、對(duì)疼痛刺激敏感、耐受力差，或使用鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，術(shù)后應(yīng)作為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。

5.2 健康教育 術(shù)前給孕婦及家屬講解術(shù)后翻身的重要性，及如何減少剪切力和壓瘡發(fā)生的各種危險(xiǎn)因素，取得家屬配合，是預(yù)防或減少壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。指導(dǎo)家屬協(xié)助產(chǎn)婦翻身或鼓勵(lì)下床活動(dòng)。及時(shí)更換潮濕的會(huì)陰墊，保證床鋪清潔、干燥、平整、舒適?？梢詼p少壓瘡發(fā)生。

5.3 避免局部長(zhǎng)期受壓 預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是去除病因，避免局部長(zhǎng)期受壓。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者最簡(jiǎn)單最有效的防護(hù)措施就是讓其翻身，盡可能地活動(dòng)，以減輕局部壓力。術(shù)后去枕平臥位6 h，取半臥位后應(yīng)避免保持一個(gè)固定姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶尾部。尿管給予妥善固定，留一定的活動(dòng)空間，便于患者活動(dòng)。清醒患者囑其6 h內(nèi)盡可能活動(dòng)四肢;病情重者給予協(xié)助活動(dòng)。6 h后即可給予翻身，每2 h翻身一次，也可根據(jù)患者需要增加翻身次數(shù)。側(cè)臥位時(shí)為了減輕患者腹部切口疼痛，所取角度不能超過(guò)30°，在背部墊一軟枕，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，這樣既可減輕骶尾部壓力，又可減少腹部切口張力，減輕切口疼痛，使患者容易接受。鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h即可下床活動(dòng)。

5.4 減少摩擦力和剪切力 保持床鋪平整清潔干燥，翻身或移動(dòng)患者時(shí)忌拖、拉、拽、扯。半臥位時(shí)應(yīng)注意床鋪傾斜角度以小于45°為宜［3］，以避免在床鋪之間產(chǎn)生過(guò)大的剪切力和摩擦，造成組織內(nèi)毛細(xì)血管供血中斷，使皮膚完整性受損。并配合軟墊或枕墊起，每種臥位持續(xù)1～2 h，可相應(yīng)保證受壓部位的有效血液循環(huán)，也可使用床的起降功能抬高膝部或用枕頭墊起膝部，防止患者身體下滑導(dǎo)致摩擦力和剪切力增加，從而減小易發(fā)部位壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已受壓變紅的部位，避免按摩，以免加重皮膚損傷。

5.5 保持皮膚清潔干燥 保持皮膚清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力。血液、尿液及便漬均可導(dǎo)致皮膚潮濕或不清潔，及時(shí)更換清潔柔軟的會(huì)陰墊，用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次擦拭局部皮膚，動(dòng)作輕柔，防止擦傷皮膚。

5.6 營(yíng)養(yǎng)支持治療 低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者血漿白蛋白每低于1 g壓瘡的發(fā)生將增加3倍［4］。所以，護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況和病情需要給予合理營(yíng)養(yǎng)調(diào)護(hù)，適當(dāng)增加膳食中蛋白質(zhì)，熱量，纖維素，微量元素等。水腫患者應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，脫水者及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

6 小結(jié)

近年來(lái)，由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的廣泛應(yīng)用，使患者術(shù)后疼痛明顯減輕，舒適度增強(qiáng)。但在緩解術(shù)后產(chǎn)婦疼痛的同時(shí)，也降低了產(chǎn)婦自我護(hù)理的能力，增強(qiáng)了患者角色［2］。因此，術(shù)后壓瘡的預(yù)防護(hù)理顯得尤為重要。尤其高危人群術(shù)后24 h的護(hù)理，是防止壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心多巡視，保持患者床鋪的平整、清潔、干燥;固定好各導(dǎo)管。耐心向患者解釋翻身的重要性，協(xié)助患者變換體位。密切觀察受壓部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取干預(yù)措施。另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的改進(jìn)，也有利于產(chǎn)婦自理能力的恢復(fù)［5］。術(shù)后要充分調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的自理能動(dòng)性，使產(chǎn)婦能從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與護(hù)理，加速康復(fù)進(jìn)程，從而減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社，2001，4:156-157．

［2］ 操靜.石蘭萍，等．預(yù)警干預(yù)預(yù)防普外科住院患者壓瘡的研究.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(4):15-16．

［3］ 鐘秋芬．剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者預(yù)防壓瘡的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，23:165-166．

［4］ 季玉玲．循癥護(hù)理預(yù)防術(shù)中壓瘡效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(4):20-21．

［5］ 楊瑞蓮，徐有環(huán)．橫切口剖宮產(chǎn)及護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后自理能力的影響.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(16):36-37．