胡明霞

隨著交通事故的增多，重度腦外傷較為常見，重度腦外傷的并發(fā)癥也較多。本院2012年2月11日收治1例重度腦外傷患者合并多種并發(fā)癥患者，經(jīng)搶救、對癥治療、護理監(jiān)測和康復(fù)指導(dǎo)，患者轉(zhuǎn)危為安，治愈出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 治療與結(jié)果 患者李某某，男54歲，已婚，個體戶。2012年2月11日因開車不慎與一輛卡車相撞，車輛碰翻，經(jīng)交通部門出動吊車后才將患者從駕駛室拖出，當時頭面部多處受傷，左顳部頭皮巨大血腫，面部出血較多，左鼻腔有血性腦脊液流出，左側(cè)瞳孔φ3.5 mm，右側(cè)瞳孔φ3.0 mm，對光反射弱，患者處昏迷狀態(tài)，立即將患者平放于救護車床上，清理傷口，止血，通暢呼吸道，氣管插管，上呼吸機，以留置針作靜脈穿刺，開雙靜脈通路滴注，一側(cè)靜脈滴注20%甘露醇針劑125 ml，作哌拉西林針劑皮試，另一側(cè)先以左氧氟沙星針劑100 ml抗感染，輸平衡鹽溶液，亞低溫治療，減輕腦水腫，壓迫止抽，壓迫止血，清創(chuàng)縫合，包扎，導(dǎo)尿，靜脈滴注止血敏針劑6.0 g，止血芳酸針劑0.2 g+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注，5%葡萄針劑500 ml+腦蛋白水解物30 mg 5支，靜脈滴注，同時作心電監(jiān)測，患者血壓:80/60 mm Hg，心率106次/min，呼吸8～24次/min，不規(guī)則，時快時慢，擴容升壓補液支持治療，采靜脈血樣，查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，出凝血時間，電話通知急診科準備輸血，將患者平安送入本院急診科后患者生命體征基本穩(wěn)定，急查顱腦CT和胸部CT，顱腦CT提示:左顳頂區(qū)硬膜外血腫8×5 cm2，顱內(nèi)腦組織多處點狀出血灶，腦水腫，顱底部小血腫，左顱底骨裂，線狀骨折，左肱骨X線片示:左肱骨骨折，右側(cè)上肢無骨折。CT胸部提示:右肺中葉模糊影，左第8、9肋骨骨折。查血象及肝腎功能、電解質(zhì)，患者作完檢查后立即送手術(shù)室行開顱血腫清除術(shù)，同時治療肱骨骨折，3 h后手術(shù)成功，患者入病房后仍處昏迷狀態(tài)，持續(xù)以呼吸機維持呼吸，上鼻、胃管，注射適量牛奶、雞蛋花、蔬菜汁，因我們采用了人工冬眠，體溫一直在38℃以下，次日下午患者發(fā)熱，體溫達39.4℃，雙肺可聞及干濕羅音，考慮呼吸道感染，以頭孢地嗪針劑3.0 g抗感染、吸痰、清理呼吸道，更換吸氧管等，查血糖，空腹血糖12.4 mmmol/L，以胰島素針劑治療后，將血糖逐漸控制在正常范圍上限，第3天患者排柏油樣大便約50 g，考慮患者已發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍或胃黏膜糜爛，以奧美抗唑針劑40 mg，靜脈滴注2次/d，患者自入科以來，尿多，每日3500～4600 ml，第8天小便渾濁，作尿培養(yǎng)提示:感染糞腸球菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌，對奧硝唑敏感，靜脈滴注奧硝唑針劑3 d后尿色恢復(fù)正常。因尿多，患者血鉀、血鈉均低，血鈉125～130 mmmol/l，血鉀2.8 ～3.2 mmmol/L，經(jīng)補充氯化鉀和氯化鈉后電解質(zhì)基本維持正常，患者曾發(fā)生多次抽搐，鎮(zhèn)靜對癥治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)改善腦循環(huán)、抗感染、亞低溫治療，糾正水電解質(zhì)、止血、脫水及護理，患者入院后第15天神志恢復(fù)，顱底腦脊液漏消失，尿量恢復(fù)正常，拔除氣管插管、鼻胃管及導(dǎo)尿管，繼續(xù)營養(yǎng)腦組織，支持對癥治療，鼓勵患者進食，先進食流質(zhì)食物，逐漸變稠。1月后患者顱腦血腫大部分吸收，腦水腫消失，患者能下床活動。2012年3月26日患者治愈出院，出院前顱腦CT提示:左顳頂區(qū)血腫4×2 cm2，顱底骨裂消失，未見其他出血灶，無腦水腫，左顳頂區(qū)顱骨部分缺損。胸部CT檢查提示:雙肺未見異常，左胸8、9肋骨骨折，X線肱骨片提示:左肱骨骨折，斷端復(fù)位較好，有骨痂形成，查血象、肝腎功能、心電圖均正常。

1.2 護理 該患者腦外傷后處昏迷持續(xù)狀態(tài)，呼吸不規(guī)則，持續(xù)以呼吸機維持呼吸，由于我們趕到現(xiàn)場及時，患者由駕駛室拖出時，頭部出血較多，經(jīng)清創(chuàng)處理，壓迫止血，輸液抗感染、止血，患者未發(fā)生顱腦感染，住院期間因長期機械通氣，也可能與氣管插管時損傷氣管黏膜或體質(zhì)弱、昏迷等因素有關(guān)，患者發(fā)呼吸道感染，由于我們發(fā)現(xiàn)及時，患者呼吸道感染控制，患者泌尿系感染也可能與長期昏迷有關(guān)。該患者因監(jiān)測得當，心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、血糖基本維持在正常水平，雖然血壓曾一度下降，呼吸心跳不規(guī)則，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，通過加強基礎(chǔ)護理，鼻飼，清洗皮膚，對壓瘡處理較好，患者盡管昏迷半月余，未發(fā)生Ⅱ度壓瘡，由于我們發(fā)現(xiàn)患者排黑便及時，鼻飼奧美拉唑、靜脈滴注抗生素和止血針劑，輸血支持治療后，患者消化道出血很快控制，我們在監(jiān)測生命體征的同時，對血糖監(jiān)測也比較規(guī)范，患者血糖一直控制在正常值上限，減輕了因高血糖引起腦組織損傷。該患者手術(shù)成功，未發(fā)生腦疝，常規(guī)脫水、營養(yǎng)腦細胞治療后，患者半月后意識恢復(fù)，經(jīng)心身護理和康復(fù)指導(dǎo)，患者逐漸康復(fù)，1月后能下床活動，出院前給患者作了院外康復(fù)指導(dǎo)，并囑患者按期來院復(fù)查。

2 討論

近年來，我國交通事故有增多趨勢，交通事故引起重度顱腦損傷較為常見，本科近3年收治顱腦損傷患者近百名，其中重度顱腦損傷24名，治愈僅8名，本文患者是唯一1名昏迷半月以上救治成功者，除手術(shù)成功外，主要護理監(jiān)測得當，我們除常規(guī)護理外，對生命體征、呼吸道及其分泌物、大小便的變化、皮膚、瞳孔、意識、血養(yǎng)飽和度、血糖等進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，通過這例患者的治療與護理，使我們對重度顱腦損傷患者的救治有了新的認識:醫(yī)術(shù)要精，護理要嚴，觀察要仔細，永不放棄。