劉健康

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，越來(lái)越多的腹部手術(shù)被腹腔鏡攻克，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是膽道微創(chuàng)外科的又一次飛躍。我院自2008年1月開(kāi)展此手術(shù)，至2010年9月共進(jìn)行48例，42例在腹腔鏡下成功完成，6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，本文將42例全腹腔鏡下膽總管探查術(shù)與近期42例開(kāi)腹膽總管探查術(shù)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 施行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的患者42例(Ⅰ組)，男24例，女18例，年齡29歲～77歲，中位年齡51歲。均因不同程度的上腹部疼痛就診，均伴有膽囊結(jié)石，2例曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，4例曾發(fā)作膽源性胰腺炎。5例為急診手術(shù)，2例因化膿性膽管炎，3例因梗阻性黃疸，其余37例均為擇期手術(shù)。

施行開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)的患者42例(Ⅱ組)，男27例，女15例;年齡37歲～72歲，中位年齡53歲，34例在2008年1月前因我院尚未開(kāi)展此類手術(shù)而選擇開(kāi)腹，6例為腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。均因不同程度的上腹部疼痛就診，39伴有膽囊結(jié)石，3例伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石。6例曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，6例曾發(fā)作膽源性胰腺炎。8例為急診手術(shù)，5例因化膿性膽管炎，3例因梗阻性黃疸，其余34例均為擇期手術(shù)。

兩組患者術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRI、心肺功能等檢查，均為術(shù)前確診膽總管結(jié)石，均無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病。在年齡、性別、疾病分布等方面具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡膽總管探查取石手術(shù) ①平臥位、頭高腳低，建立人工氣腹，臍下穿刺鏡頭Trocar，在劍突下及右上腹分別穿刺12 mm及5 mm Trocar，切除膽囊，根據(jù)膽總管位置及走形決定第4 Trocar位置。②穿刺確認(rèn)膽總管后于膽囊管與膽總管匯合處稍下方縱行切開(kāi)約1 cm，切開(kāi)前以4-0可吸收膽道縫合線于兩邊各縫合一針牽引。吸盡膽汁，如結(jié)石較多可以分離鉗嘗試取石，以便留出膽道鏡操作空間。自劍突下12 mm Trocar導(dǎo)入膽道鏡，經(jīng)膽道鏡以取石網(wǎng)取石，期間可間斷用10F或8F硅膠尿管插入膽總管內(nèi)以生理鹽水沖洗，部分結(jié)石亦可通過(guò)此法沖至膽總管開(kāi)口處，以腹腔鏡操作鉗取出，如結(jié)石較大、崁頓則需使用碎石儀碎石。③取凈結(jié)石后以膽道鏡全面探查肝內(nèi)外膽管，避免術(shù)后結(jié)石殘留，并重點(diǎn)探查膽總管下端通暢情況，明確下端無(wú)狹窄或癌變后方可結(jié)束探查。確定膽道下端通暢且管壁炎癥輕者可考慮一期縫合，否則需留置T管，T管盡量選擇16F以上，便于術(shù)后膽道鏡檢查或取石，但也不宜過(guò)粗，否則可能導(dǎo)致膽總管張力過(guò)大、管壁缺血。T管自劍突下Trocar引出體外，常規(guī)注水檢查縫合處有無(wú)滲漏。④取物袋取出膽囊及結(jié)石，肝下至腹腔引流管1根。留置T管者術(shù)后2周開(kāi)始間斷夾閉T管，6周后經(jīng)T管膽道造影了解有無(wú)殘留結(jié)石及膽道梗阻，如有結(jié)石殘留，則經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，如有梗阻則進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

1.2.2 開(kāi)腹膽總管探查取石手術(shù) 取右上腹經(jīng)腹直肌或右肋緣下切口，切除膽囊、切開(kāi)膽總管等操作均與腹腔鏡手術(shù)相同，術(shù)中均同時(shí)行膽道鏡檢查。

1.3 術(shù)后管理 兩組患者術(shù)后均給予抗感染、補(bǔ)液、補(bǔ)充白蛋白等支持治療，一周內(nèi)所用藥物及劑量無(wú)差別。兩組患者均鼓勵(lì)盡早活動(dòng)、盡早下床;在胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管并逐步開(kāi)始進(jìn)水、進(jìn)食，Ⅰ期縫合患者停胃腸減壓及進(jìn)食時(shí)間酌情退后24 h左右。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間采用t檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，術(shù)后并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ組Ⅰ期縫合8例，留置T管34例;Ⅱ組I縫合6例，留置T管36例。Ⅰ組平均手術(shù)時(shí)間(220±58)min，明顯長(zhǎng)于Ⅱ組(130±45)min(P＜0.05)。Ⅰ組術(shù)中出血量為(30±10)ml，Ⅱ組術(shù)中出血量為(75±21)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組術(shù)中均無(wú)輸血病例。Ⅰ組術(shù)后下床時(shí)間及出院時(shí)間分別為(21.5±7.5)h和(7.5±2.5)d，明顯短于Ⅱ組(49.7±14.3)h(P＜0.05)和(13.3±5.3)d(P＜0.05)。

2.2 Ⅰ組4例術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏，發(fā)生率為9.5%，3例每日引流量不足100 ml，經(jīng)單純引流2周后自行愈合，1例因T管脫出再次手術(shù);Ⅱ組2例術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏，發(fā)生率為4.8%，均經(jīng)單純引流后自行愈合。兩組膽漏發(fā)生率無(wú)差異(P＞0.05)。Ⅱ組術(shù)后切口裂開(kāi)3例，1例后期形成切口疝。

2.3 Ⅰ組術(shù)后結(jié)石殘留率為19%(8/42)，Ⅱ組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 14.3%(6/42)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有殘石患者均經(jīng)T管竇道取石治愈。兩組圍術(shù)期均無(wú)死亡病例。

3 討論

膽道結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率比較高，隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，膽囊結(jié)石的發(fā)病率和檢出率仍處于較高水平［1］，而隨著年齡的增長(zhǎng)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比率逐漸增高［2］。隨著膽道微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)逐漸為微創(chuàng)手術(shù)取代，僅在條件相對(duì)較差單位或復(fù)雜、棘手病例中展開(kāi)，目前臨床上常用的治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石術(shù)式主要有:腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)(Endoscopic Sphincterotomy，EST)或腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic common Bile Duct Exploration，LCBDE)。LC+EST一度成為膽總管結(jié)石的首選治療方案，但近年LC+LCBDE術(shù)式有增加趨勢(shì)，主要原因有:①由于EST的并發(fā)癥較多［3］，比如急性胰腺炎、出血、腸穿孔等，嚴(yán)重者甚至危及生命。②而Oddi括約肌完整性的破壞，則會(huì)出現(xiàn)腸內(nèi)容物的膽道反流，引起膽汁形狀改變，增加逆行感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。③膽總管結(jié)石多并有膽囊結(jié)石，兩個(gè)問(wèn)題可一次解決。④術(shù)中結(jié)合膽道鏡，可全面探查肝內(nèi)外膽管，減少遺漏病變及殘石幾率。⑤腹腔鏡技術(shù)整體水平的提高，使得一些復(fù)雜手術(shù)能夠在腹腔鏡完成。

我院較早即開(kāi)展腹腔鏡及膽道鏡手術(shù)，在大量腹腔鏡膽囊切除及膽道鏡探查經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，于2008年1月開(kāi)始進(jìn)行LCBDE，共進(jìn)行48例，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例，全腹腔鏡下完成42例。此42例LCBDE患者取得了良好的效果，雖然手術(shù)時(shí)間明顯高于開(kāi)腹手術(shù)，但術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹手術(shù)，最大限度減少了患者的痛苦。術(shù)后膽汁滲漏發(fā)生率為9.5%，與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)差異，與國(guó)內(nèi)其他單位相近［4］。1例患者術(shù)后發(fā)生T管脫落，并二次手術(shù)，我們體會(huì)，主要原因是開(kāi)展早期，為減少縫合工作，膽總管切開(kāi)過(guò)小，T管短臂過(guò)短所致，此后調(diào)整策略，以放置長(zhǎng)短、粗細(xì)適當(dāng)T管為主，此類情況未再出現(xiàn)。

除非膽囊管極寬，一般首選膽總管切開(kāi)，如結(jié)石較多，則先嘗試以腹腔鏡器械取石，間斷以及洗導(dǎo)尿管高壓沖洗，盡量取石。從劍突下Trocar孔置入5 mm膽道鏡，探查肝外內(nèi)膽管各分支，以了解有無(wú)殘留結(jié)石，狹窄及炎癥程度，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)取出。如結(jié)石較大或崁頓于膽道下端，則可使用超聲或電極碎石機(jī)擊碎結(jié)石，如遇病情重、年紀(jì)大等情況，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，則可暫時(shí)放置16 F以上T管引流，待身體條件好轉(zhuǎn)、竇道形成后再考慮膽道鏡取石，本文兩組共14例術(shù)后結(jié)石殘留，術(shù)后均經(jīng)膽道鏡取石治愈，我們體會(huì)，術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石操作方便、不需麻醉，可反復(fù)多次取石。

關(guān)于Ⅰ期縫合及留置T管的選擇問(wèn)題，目前尚無(wú)確切定論，本文腹腔鏡手術(shù)組共8例患者采用Ⅰ期縫合，術(shù)后均順利恢復(fù)，34例留置T管患者，術(shù)后4例發(fā)生膽汁外漏，因Ⅰ期縫合均為條件較好病例，兩者尚無(wú)可比性，我們感覺(jué)在不留置T管情況下縫合更容易。由于膽汁外漏可能引起較嚴(yán)重并發(fā)癥，在開(kāi)展早期應(yīng)盡量留置T管。腹腔引流應(yīng)留置。因T管拔除后有一定的膽漏發(fā)生率，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，T管周圍竇道形成慢［5］，所以T管留置時(shí)間應(yīng)較開(kāi)腹手術(shù)長(zhǎng)，我們一般術(shù)后2周開(kāi)始間斷夾閉T管，6周以后行T管造影，了解膽道通暢情況及是否有結(jié)石殘留，決定能否拔除T管。

并發(fā)癥主要是膽汁外漏和結(jié)石殘留，在留置T管條件下，此兩項(xiàng)并發(fā)癥處理起來(lái)均較容易，所以Ⅰ期縫合一定慎重，在膽道鏡檢查無(wú)結(jié)石殘留，觀察出口通暢，可見(jiàn)乳頭有舒縮，膽道鏡或取石籃可以通過(guò)，方可考慮行膽總管Ⅰ期縫合。T管脫出則需二次手術(shù)，留置T管一定粗細(xì)、長(zhǎng)短適合，縫合牢靠。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查取石術(shù)安全、可行，取石效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)在膽道外科的應(yīng)用范圍，同時(shí)減輕了患者的手術(shù)痛苦，有取代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)。

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［2］Paul A，Millat B，Holthausen U，et al.Diagnosis and treatment of common bile duct stones(CBDS):Results of a consensus development conference.Surg Endosc，1998，12(6):856-864.

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