張衛(wèi)方,張燕燕,李欣欣,馬 婧

(北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 100191)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)在成像技術(shù)手段上以及在反映疾病的程度上發(fā)生了巨大的變化。隨著內(nèi)容的不斷充實(shí)與更新,診斷思維模式不斷變化,教學(xué)模式的改革也勢在必行。

一、傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊病

傳統(tǒng)的影像學(xué)教學(xué)存在很多問題。其一,各類影像單獨(dú)教學(xué),課程之間缺乏關(guān)聯(lián)和融合,學(xué)習(xí)過程中學(xué)生只能獲得單種影像的診斷方法,缺乏各種影像方法的橫向比較。然而這種分析比較能力對于將要從事臨床工作的醫(yī)學(xué)生來說是非常重要的。其二,在傳統(tǒng)的教學(xué)過程中,盡管掌握了各類影像的基本理論,各種模式化的影像學(xué)特征,但是在臨床工作中面對實(shí)際的病例,選擇哪種影像手段、如何綜合分析各類影像結(jié)果仍使學(xué)生感到迷惑。盡管各類典型疾病的影像學(xué)特征熟背在心,但是面對真正的病例,不典型的圖像,異病同影,同病異影的存在常使學(xué)生手足無措。如何幫助學(xué)生充分認(rèn)識(shí)各類影像的特點(diǎn),如X線、CT可以提供精確的定位和解剖學(xué)信息,而核醫(yī)學(xué)更側(cè)重于觀察病變的功能、代謝等等,從多個(gè)角度綜合分析各類影像學(xué)資料,緊密結(jié)合臨床得出合理的判斷,是促進(jìn)學(xué)生從課堂順利過度到臨床首先需要培養(yǎng)的能力。其三,傳統(tǒng)的授課方式主要以教師為主角,學(xué)生是被動(dòng)的學(xué)習(xí)者,消極的知識(shí)接收者。課堂與臨床分離、圖像與患者分離、同一種病癥影像手段相分離。在這種教學(xué)模式下,學(xué)生養(yǎng)成了依賴、被動(dòng)的學(xué)習(xí)習(xí)慣,影響了其獨(dú)立思考和解決問題的能力。

二、比較影像學(xué)的發(fā)展對教學(xué)模式提出新的要求

新技術(shù)的快速發(fā)展,醫(yī)學(xué)影像學(xué)已從單一的形態(tài)學(xué)成像手段,發(fā)展到兼顧形態(tài)、功能、涵蓋診斷和治療的綜合性學(xué)科。眾多影像手段的相互滲透和融合,產(chǎn)生了一種新的診斷模式——比較影像學(xué)。這種變化對以往的診斷思維方式和教學(xué)模式產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。將比較影像學(xué)的理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中,可以改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式,提高醫(yī)學(xué)生的整體水平,促進(jìn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展[1]。所謂比較影像學(xué),一是影像表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)相比較;二是不同影像間的比較。其實(shí),每種影像學(xué)表現(xiàn)均以疾病的病理變化為基礎(chǔ),是同一病理基礎(chǔ)上不同的影像學(xué)表現(xiàn)的比較。每種表現(xiàn)表達(dá)了病理改變的不同側(cè)面。相互比較有助于全面了解病變的病理基礎(chǔ),加深對疾病的認(rèn)識(shí),掌握不同成像技術(shù)在不同系統(tǒng)、疾病中的診斷價(jià)值與適用范圍,使學(xué)生便于比較、優(yōu)選和綜合應(yīng)用影像檢查技術(shù)[2]。

如何更好的使用比較影像學(xué)的手段,開展臨床教學(xué)和問題啟發(fā)式教學(xué),培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力和激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性是我們急待解決的問題。

三、建立綜合病例影像庫促進(jìn)醫(yī)學(xué)影像CBL教學(xué)

(一)CBL教學(xué)的推廣及其意義。

臨床病例積累經(jīng)驗(yàn)在影像學(xué)的學(xué)習(xí)中起著重要的作用?；緢D像特征的講授只是臨床教學(xué)過程中一個(gè)最基礎(chǔ)的步驟,更重要的是通過各種臨床實(shí)際的病例,了解真正臨床中可能會(huì)遇到的問題。它不僅僅只涉及到單一的幾幅圖像的判讀,更需要綜合分析和解決問題的能力。以病例為中心的案例教學(xué)法(CBL)近幾年來被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的很多領(lǐng)域當(dāng)中,取得了很好的效果。Steven B.[3]等將CBL教學(xué)方式最早的應(yīng)用于放射學(xué)的教學(xué)中。完善的CBL病例包括以下幾個(gè)重要內(nèi)容[4]:來源于臨床的真實(shí)情境;需要經(jīng)過分析進(jìn)行診斷和鑒別診斷;是臨床中較常遇到的問題;包含完整的各類影像學(xué)資料,從而指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行比較影像學(xué)的學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)方法包括自主學(xué)習(xí),教師只提供有關(guān)線索,開發(fā)學(xué)生的自學(xué)、獨(dú)立分析和解決問題的能力。協(xié)作學(xué)習(xí)也是不可缺少的手段。學(xué)生通過討論、交流、修正來加深對問題的理解。教師側(cè)重于避免學(xué)生在解決問題的過程中偏離正確的方向。

真實(shí)的病例會(huì)大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。優(yōu)秀的CBL教學(xué)法可以達(dá)到這樣的預(yù)期效果:學(xué)生掌握正確思維模式;正確分析問題的思路和方法;提高橫向綜合利用知識(shí)的能力;指導(dǎo)教師獲得新的思路和想法,進(jìn)一步完備知識(shí)體系,為進(jìn)一步的病例教學(xué)積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

(二)影像CBL教學(xué)面臨的問題。

建立醫(yī)學(xué)影像數(shù)字化資料庫,對于推進(jìn)影像學(xué)教學(xué)的電教化程度,改進(jìn)教學(xué)效果,提高教學(xué)水平具有重要意義,已成為醫(yī)學(xué)影像學(xué)科建設(shè)中的重要內(nèi)容[5]。包含典型病例圖像的真實(shí)病例庫為CBL的順利進(jìn)行創(chuàng)造了有利條件。但是通過比較影像學(xué)的方法進(jìn)行真正意義上的CBL教學(xué),這些影像庫還存在著很大的不足。目前部分影像學(xué)科建立了影像庫。這些圖庫大多是影像資料與臨床資料分離;同一個(gè)病例的不同影像學(xué)資料分離。由于缺乏每一個(gè)患者全面詳細(xì)的影像及臨床資料,無法利用這些影像庫指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行比較影像學(xué)的學(xué)習(xí),完成真正意義上的CBL教學(xué)。因此建立以臨床實(shí)境為基礎(chǔ)的,函蓋完整影像學(xué)資料的綜合影像庫,是目前推動(dòng)醫(yī)學(xué)影像教學(xué)模式改革的重要一步。

(三)綜合病例影像庫的建立。

為了便于實(shí)施和應(yīng)用,建立綜合病例庫應(yīng)采用逐步收集整理,逐步應(yīng)用的方式,將其分階段應(yīng)用到實(shí)際教學(xué)當(dāng)中。在實(shí)際授課中,教師通過引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行分析和討論,獲得新的思路和想法,找出已建立的病例影像庫的不足,進(jìn)一步完備病例、影像資料。不僅教師的知識(shí)體系逐漸完備,也為進(jìn)一步的病例教學(xué)積累更多了的經(jīng)驗(yàn)。在收集—整理—應(yīng)用—完善的過程中,使基于CBL教學(xué)的綜合病例影像庫真正應(yīng)用于影像教學(xué)實(shí)踐,促進(jìn)CBL教學(xué)模式的真正開展。目前建立綜合病例影像庫面臨以下幾個(gè)關(guān)鍵問題:

1.收集典型病例。收集病例的完整臨床和影像資料。為了達(dá)到比較影像學(xué)的目的,需追蹤患者診療的全過程,包括完整病史,各階段各種影像學(xué)資料和最終病理學(xué)診斷。這個(gè)過程既包括各種原始資料的收集,也包括了將其整理錄入數(shù)字化的過程。近年來隨著影像科室數(shù)字化的建設(shè)和網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)的發(fā)展和普及,為病例和影像資料的收集創(chuàng)造了便利的條件。通過PACS及HIS系統(tǒng)可以在線查詢和收集患者的各種資料,為綜合病例影像庫的建立提供了可能。

2.資料的系統(tǒng)整理,分類和數(shù)據(jù)庫建立。根據(jù)教學(xué)的需要,對收集的大量病例資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理和分類。輸入檢索必須的分類字段,比如按照系統(tǒng)劃分,需要錄入消化、呼吸等所屬系統(tǒng)名稱。按照器官劃分,需要輸入所對應(yīng)的器官名稱,如心臟、肝臟等等;建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫,庫內(nèi)包含所有輸入字段;編制相應(yīng)軟件系統(tǒng),完成數(shù)據(jù)庫管理、維護(hù)、檢索及查詢等功能。調(diào)用某一病例,計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)生成包含臨床、影像及病理等的一套完整資料,可直接應(yīng)用于CBL教學(xué)當(dāng)中。

3.有機(jī)結(jié)合病例影像庫與CBL教學(xué),尋找最佳的教學(xué)模式。作為新的教學(xué)模式的摸索和改革,需要不斷的嘗試和調(diào)整。盡管國外CBL教學(xué)方式已經(jīng)開展多年,但是目前對于國內(nèi)的影像教學(xué),還沒有成熟的教學(xué)模式。由于和國外的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體制不完全相同,缺乏臨床知識(shí)豐富,能橫跨影像各個(gè)專業(yè),綜合掌握不同影像學(xué)亞科知識(shí)的師資力量。尋找有效的教學(xué)模式,將比較影像學(xué)充分的應(yīng)用于CBL教學(xué)當(dāng)中,是目前首先要解決的問題。采用集體備課、集體授課的方式,進(jìn)行多個(gè)影像聯(lián)合教學(xué)、臨床與影像聯(lián)合教學(xué),取得了較好的效果[6]。但是同一授課時(shí)間段內(nèi)不同老師輪流講解,講課方式和內(nèi)容不能達(dá)到完全的一致和真正的有機(jī)整合,影響了整體的授課效果。如何充分利用綜合影像庫,將其很好的整合在CBL教學(xué)當(dāng)中,還是一個(gè)不斷摸索和完善的過程。

總之,建立一套以患者真實(shí)情境為基礎(chǔ)的多種影像資料綜合病例影像庫,實(shí)現(xiàn)患者和影像資料的真正統(tǒng)一,并將其充分的應(yīng)用到醫(yī)學(xué)影像的教學(xué)中,對學(xué)生提高綜合分析能力和診斷水平,促進(jìn)其從課堂到臨床的順利過度具有重要意義。這將進(jìn)一步推動(dòng)CBL教學(xué)模式的改革,更好的促進(jìn)多元化影像比較診斷模式的建立,推動(dòng)整體醫(yī)學(xué)影像診斷和教學(xué)水平的進(jìn)步。

[1]張衛(wèi)方,張燕燕,孔和花.比較影像學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(5):22-23.

[2]黃 力,劉斯?jié)?陳金城.醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其診斷、教學(xué)模式的變革[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,23(4):115-119.

[3]Dowd SB,Wilson BG.Using case studies to teach radiography[J].Radiol Technol,1995,67(2):171-173.

[4]Clyde Freeman Herreid.Start with a Story:The Case Study Method of Teaching College Science[M],NSTA Press,2006.331.

[5]龍學(xué)穎,王小宜,彭光春,等.數(shù)字化資料庫的構(gòu)建及其在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(3):79-80.

[6]詹玉林,楊利霞,盛偉斌,等.骨科學(xué)與影像學(xué)聯(lián)合教學(xué)提高臨床教學(xué)質(zhì)量的研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,1:112-113.