文/王東進

堅守與創(chuàng)新：中國醫(yī)保成長之基成功之道

文/王東進

實踐昭示我們，堅守與創(chuàng)新是中國醫(yī)保的成長之基、成功之道。不管新時期醫(yī)改前進路上情況多么復雜，矛盾多么尖銳，只要敢于堅守，富于創(chuàng)新，就“沒有過不去的火焰山”。

（一）

中國基本醫(yī)療保險制度改革從“兩江”試點算起，已經走過了近廿年的風雨歷程。即使從中央作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定至今，也已三年有余。期間付出的艱辛，“冷暖自知”；取得的成就，令人矚目。這些，多有宣示，恕不再言。歷史的演進，事業(yè)的發(fā)展，使得醫(yī)保制度建設進入一個新的發(fā)展時期，即由“三從三到”（制度從無到有，覆蓋范圍從小到大，待遇水平從低到高）進入建設公正和諧醫(yī)保的新時期，由以“擴面、提待、投入”為特征的外延式發(fā)展轉變?yōu)橐詣?chuàng)新體制機制、提高質量績效為主要任務的內涵式發(fā)展的時期。這個時期的突出表象是，雖無初創(chuàng)階段披荊斬棘、篳路藍縷的蒼涼，卻有諸多深層次矛盾的凸顯、利益糾葛、理念思路的沖撞等因素的困擾和牽制，矛盾尤為尖銳，情況尤為復雜，任務尤為艱巨。非但不可“春風得意馬蹄疾”，反倒需要“緩步徐行靜不嘩”的鎮(zhèn)定清醒與沉著應對。須知，“轉變”既是一種進步、提升與完善，也是一種檢驗、抉擇與考驗。猶如行進中的車子，在拐彎時常常會使人頭昏眼花，甚至使一些不留神、不把持的人被甩下車去，造成嚴重的“事故”，既致人傷殘，又影響車子前行。

（二）

中國醫(yī)保改革與發(fā)展所以能走到今天，取得如此驕人的成就，確有許多極富創(chuàng)意的舉措，確有許多啟迪心智的經驗。這些，都是在各級黨委政府的高度重視和相關部門、社會各界的通力合作下，廣大醫(yī)保工作者用心血和汗水換來的。殊屬不易，彌足珍貴，應當倍加珍惜，自覺地將其轉化為新時期推進醫(yī)保的信心、力量和智慧。

在諸多寶貴經驗中，余以為最具中國特色、最富生機活力、最應發(fā)揚光大的就是“實踐與探索，堅守與創(chuàng)新”。在擁有13億人口的發(fā)展中大國進行號稱“世界性難題”的醫(yī)保改革，既無成功的經驗可循，更無現存的模式可搬，全憑在實踐中探索，在堅守中創(chuàng)新。這就是中國醫(yī)保改革的兩大基本特征：實踐性和創(chuàng)新性；也是“世界性難題”中國“解”的兩大秘笈和法寶。

正是靠這兩大法寶，我們立足中國國情，從社會主義初級階段經濟社會發(fā)展的實際出發(fā)，在實踐中探索中國醫(yī)保改革的路徑和模式、步驟與辦法，既堅守具有普世價值的社會保險制度的一般規(guī)律和原則，又創(chuàng)新理念、思路和體制，“走自己的路”，依靠中央和地方兩個積極性，依靠集體智慧，“摸著石頭過河”，邊實踐邊總結，一步一個腳印，創(chuàng)造出與中國社會主義初級階段經濟社會發(fā)展水平相適應的基本醫(yī)療保險制度，并通過分類指導、梯次推進，迅速覆蓋城鄉(xiāng)，成為中國乃至世界覆蓋面最大、受益人數最多的社會保障制度。

（三）

實踐昭示我們，堅守與創(chuàng)新是中國醫(yī)保的成長之基、成功之道。不管新時期醫(yī)改前進路上情況多么復雜，矛盾多么尖銳，只要敢于堅守，富于創(chuàng)新，就“沒有過不去的火焰山”。

堅守與創(chuàng)新，如車之兩輪，似鳥之雙翅，相輔相成，不可或缺。唯有堅守，才不喪其根、不失其本；唯有堅守，成長才有涵養(yǎng)的沃土，發(fā)展才有堅實的基礎。所謂“守得住，才能行得遠”，就是這個道理。唯有創(chuàng)新，才有生長的活力和發(fā)展的動力；唯有創(chuàng)新，才能與日俱進，適應新形勢、新任務?？傊趫允氐幕A上創(chuàng)新，在創(chuàng)新的意義上堅守，中國醫(yī)保制度才能確保其穩(wěn)定性、連續(xù)性、先進性和可持續(xù)性。這正是社會保險制度的基本屬性和本質特征所要求的。

（四）

堅守什么？堅守并非“祖宗之法不可變”，亦非 “一切率由舊章”。堅守本質上就是堅持那些被實踐證明是正確的、可行的、帶有規(guī)律性的東西不動搖；堅守就是堅定不移、堅忍不拔、堅持不懈地按客觀規(guī)律辦事。觀乎當前情勢，余以為最需要堅守的有如下犖犖大端：

一是基本方略——即“三醫(yī)聯動”的改革方略。這既是包括醫(yī)保在內的醫(yī)藥衛(wèi)生體制特殊性使然，更是中央國務院領導改革政治智慧的體現。自2000年以降，實踐一再證明，這不僅是醫(yī)保而且是整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能否協調推進，實現既定目標的“不二法門”。如若不然，任何“一方”單兵突進，都難以制勝。即使把醫(yī)保擺到更加突出、更加重要的位置，改革的力度再大，步伐再快，如果另“兩方”遲疑“不動”，或者“逆動”，醫(yī)保改革的成效也會被打折扣，甚至被消彌。

二是基本思路——即“?；?，強基層，建機制”。這是從實踐中總結出來的，既反映客觀規(guī)律，又切中要害的指導方針，必須一以貫之地堅持下去。從三年來的實踐看，尤需在“強基層，建機制”上要狠下功夫，“?；尽保劝ɑ踞t(yī)療保障，也包括基本衛(wèi)生服務）才能保得住，保得好，保得持久。

三是基本原則——即社會保險的基本法則或基本規(guī)律。諸如統一性、普遍性、公平性、適度性、可及性、可持續(xù)性，等等。經過半個多世紀的檢驗證明，這些基本原則是具有普世價值的，在世界范圍內業(yè)已經形成共識。在中國近廿年的醫(yī)保改革實踐中，進一步得到印證。

四是基本方針——即“廣覆蓋，?；?，多層次，可持續(xù)”的方針。這個方針極具中國特色、中國智慧和中國氣派，已經載入《社會保險法》。這個方針的核心要義是“保基本”。何為“?；尽?？余以為就是以醫(yī)?；鹂沙惺苣芰椤盎保詤⒈；颊叩玫胶侠碛行е委煘椤氨尽?。如果偏離了這個方針，基本醫(yī)療保險就會“出軌”，或者滑向“泛福利化”的泥潭，形成不堪重負的“高壓鍋”。

五是基本框架——即1998年國務院44號文件所確定的基本醫(yī)療保險制度框架（包括其制度的主要政策構件）?，F在不是最時興“頂層設計”嗎？國務院當年的《決定》，是經過廣泛深入調研、反復測算論證、試點和擴大試點后形成的，堪稱“頂層設計”的經典之作（并非如某些人指責的“醫(yī)保制度設計草率”）。這個《決定》不但沒有過時，其“基本面”仍然閃爍著智慧的光芒。

六是基本經驗——即在十幾年醫(yī)保改革實踐中探索積累的一系列最能反映客觀規(guī)律、最具中國特色的主要經驗。除了依靠實踐探索、堅守創(chuàng)新、走自己的路，還有諸如基本框架和基本政策的統一性與具體標準、辦法的靈活性的統一；中央與地方兩個積極性相結合；先行試點與分類指導；“三二一”（三個目錄、兩個定點和一個支付結算辦法）管理規(guī)范，等等。

七是基金安全——即按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，確?；鸩怀鲭U。這是實施基本醫(yī)療保障的物質基礎，也是制度得以穩(wěn)健運行可持續(xù)發(fā)展的根本保證，是“安全線”，也是“高壓線”。

在如上這些“基本”問題上，無論如何都要守得住，無論如何都馬虎不得，動搖不得，也折騰不得。不妨套用清人鄭板橋的一句詩語，那就是“咬定青山不放松，任爾東西南北風”。如果“咬不定”、守不住，必然傷及醫(yī)保制度的基本面，必然為今后的發(fā)展埋下隱患，造成傷害，使醫(yī)保制度偏離正軌，甚至發(fā)生蛻變、異化。到頭來，驀然回首，“發(fā)現我們所建成的東西，不是我們所奮斗的”（尼古拉?奧斯特洛夫斯基語），則追悔莫及！

（五）

創(chuàng)新什么？創(chuàng)新就是革故鼎新，就是與時俱進，就是完善優(yōu)化。但創(chuàng)新決不是“朝令夕改”，頻繁調整政策；更不是淫巧奇技式的翻新花樣。就當前，乃至“十二五”期間的形勢任務而論，最需要創(chuàng)新的則是管理體制、運行機制、管理服務方式，等等。

一是創(chuàng)新管理體制。最緊迫、最重要的是理順基本醫(yī)療保險管理體制，加快實現統籌城鄉(xiāng)醫(yī)保建設的步伐。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設、管理分割、資源分散局面的形成，有其歷史的必然性，也有其歷史的局限性，應以歷史唯物主義的態(tài)度對待之。關鍵是勢異時移，且這種體制的弊端（最突出的是“三個重復”：居民重復參保、財政重復補貼、各地重復建設機構和網絡?！叭齻€不利于”：不利于體現公平、不利于人力資源的流動，不利于制度可持續(xù)發(fā)展）早已凸顯無遺，整合的呼聲不絕于耳，統籌的基礎、統籌的條件業(yè)已具備的情況下，若再“抱殘守缺”，只會使改革陷入被動，只會給事業(yè)、給國家造成更大的損失。當然，管理體制需要創(chuàng)新的還有諸多領域，譬如衛(wèi)生管理體制、醫(yī)院（醫(yī)生）管理體制、醫(yī)藥價格管理體制的創(chuàng)新，等等，都至關重要，也繞不開，恕不在此論。

二是創(chuàng)新運行機制。所謂“建機制”，就是要建立健全新的運行機制。這個任務尤為龐大浩繁，余以為當務之急是要在如下幾個方面加大創(chuàng)新的力度和步伐：盡快建立健全科學的籌資機制和合理的分擔機制——這是支撐醫(yī)保制度最基礎、最關鍵的兩大機制。至少要像1998年國務院44號文件那樣，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的范圍、繳費的基數、（政府與個人）分擔的比例、繳費的年限等等確定下來（當然也給地方一定靈活的空間）。與此相配套的就是適度可行的待遇保障和調整機制。要根據“保基本”和“以收定支”的原則，用“調整機制”而非“行政手段”適時適度調整提高待遇水平。規(guī)避“行政手段”可能帶來的盲目性、隨意性和非適度性，不然就會給制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展埋下隱憂。

三是創(chuàng)新管理服務方式。這方面大有文章可作。因為，醫(yī)保的成敗得失在一定意義上說就取決于管理服務。必須牢牢抓住支付制度改革這個中心環(huán)節(jié)，通過支付制度、付費方式和結算辦法完整系統地創(chuàng)新，既提高基金使用效率，降低成本，又促進醫(yī)藥方面的改革，共同提高保障績效。進一步匡正和規(guī)范門診統籌，堅持“1221”（堅持一個前提：?；荆淮罱▋蓚€平臺：社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺和醫(yī)療保障經辦服務平臺；建立兩項制度：社區(qū)首診制和雙向轉診制；把握一個限度：開展有條件、有限度的門診統籌）的思路。與此同時，創(chuàng)新職工醫(yī)保個人賬戶的管理，活化其功能，并與門診統籌相銜接，使二者均按照“保基本”的正確方向發(fā)展，防止制度嬗變甚至異化。加快經辦管理機構“去行政化”的改革步伐，切實走專業(yè)化、職業(yè)化、法人化的路子，藉以提升管理能力、談判能力、競爭能力，增強團購優(yōu)勢的內生動力，使參保者獲得高性價比的醫(yī)療保障服務。

（六）

無論“堅守”，還是“創(chuàng)新”，都必須對關乎中國民眾健康福祉的醫(yī)保事業(yè)懷著滿腔的熱情和高度負責的精神，沒有或缺少這種熱情和精神，也就沒有或缺少堅守與創(chuàng)新的原動力。

無論是“堅守”，還是“創(chuàng)新”，都必須遵循醫(yī)療保險的客觀規(guī)律，秉持求真務實的科學態(tài)度，求醫(yī)療保險客觀規(guī)律之真，務人民大眾健康權益之實。如果沒有這種科學態(tài)度，“堅守”就可能滑向不思進取的“保守”，“創(chuàng)新”就可能蛻變?yōu)槿A而不實的“標新”。

無論是“堅守”，還是“創(chuàng)新”，都必須深入了解中國醫(yī)療保險制度改革的沿革，正確把握醫(yī)保的現狀和發(fā)展的趨勢。這樣，才能做到堅守有理有據，創(chuàng)新有道有方，不然就會產生“崽賣爺田不心痛”，視歷史經驗如“敝屣”的心態(tài)和行為。

無論是“堅守”，還是“創(chuàng)新”，都非易事，除了需要上述條件外，還需要足夠的勇氣和智慧?！皥允亍迸c“創(chuàng)新”都意味著對某種利益格局的調整，都會遇到阻力和風險，都需要“堅守”者、“創(chuàng)新”者敢于擔當，甚至作出犧牲、付出代價。這樣的事例在歷史上并不鮮見。在“政績工程”與“福利競賽”的特殊生態(tài)與語境中，“堅守”比“創(chuàng)新”更不易?！皠?chuàng)新”顯得光鮮入時，容易贏得“銳意改革”、“注重民生”的贊譽，而“堅守”則易受到“不思進取”、“跟不上形勢”等詬病。

好在藍圖已經繪就，航向已經指明。只要我們以國家和人民事業(yè)為重，忠信篤行，精進不怠，就一定能在堅守與創(chuàng)新中，不斷推進中國醫(yī)保事業(yè)，直到全面成功。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責任編輯：劉允海）