龔憶莼

（上海市醫(yī)療保險事務管理中心 上海 200051）

標準化：經(jīng)辦管理精確化的基礎(chǔ)

龔憶莼

（上海市醫(yī)療保險事務管理中心 上海 200051）

圍繞提升醫(yī)療保險公共服務品質(zhì)，促進醫(yī)保民生大業(yè)可持續(xù)發(fā)展，上海市初步形成醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務規(guī)范體系，包括服務設(shè)施設(shè)備的規(guī)范管理、服務流程與質(zhì)量的規(guī)范管理等6項內(nèi)容；標準化建設(shè)走上有目標、有計劃、有步驟的推進階段，初步擬定納入標準化建設(shè)的各類標準343個，開展標準化建設(shè)年活動，以組織保證、機制推動和全員培訓等措施加強標準化建設(shè)。

醫(yī)療保險經(jīng)辦管理；規(guī)范化；標準化

政府公共服務的標準化建設(shè)，對規(guī)范政府公共管理行為，提高公共服務品質(zhì),滿足社會迅速增長的公共服務需求，具有十分重要的現(xiàn)實意義。黨的十七屆五中全會提出社會保障工作實現(xiàn)精確化管理的目標要求，而標準化建設(shè)則是實現(xiàn)這一目標的基礎(chǔ)和有效途徑。加強醫(yī)療保險公共服務標準化建設(shè)，是醫(yī)保民生大業(yè)持續(xù)發(fā)展的要求。

1 醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務規(guī)范化的基礎(chǔ)

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的實施，社會化管理服務成為醫(yī)療保險公共服務的新起點。上海市從2001年實施職工醫(yī)保以來，社會化管理服務已形成比較完善的體系，貫穿醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的全過程。如醫(yī)?；鹩缮鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一征收；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立了聯(lián)接各級經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的計算機網(wǎng)絡(luò)，以及統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和軟件；參保人員使用統(tǒng)一的社會保障卡可在任何定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并結(jié)算醫(yī)療費用；醫(yī)療保險基金由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店統(tǒng)一支付；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接面向作為社會人的廣大參保對象，開設(shè)的服務窗口向參保單位與參保個人提供各項社會服務。

社會化管理催生了醫(yī)療保險的規(guī)范化管理。上海市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱上海市醫(yī)保中心）對全市醫(yī)療保險經(jīng)辦服務實行統(tǒng)一管理，在18個區(qū)縣均設(shè)立醫(yī)保中心及服務大廳，在263個街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務受理中心設(shè)立醫(yī)保服務點，面向全社會開展經(jīng)辦管理服務。此外，還先后與15個地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展協(xié)作，提供參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費委托報銷服務。

十年來，上海市醫(yī)療保險服務一直推行規(guī)范化管理，初步形成規(guī)范管理體系（見圖1）。

圍繞這一體系，市醫(yī)保中心制定實施了一系列規(guī)范管理文件和項目。主要包括：

1.1 服務設(shè)施設(shè)備的規(guī)范管理

2005年，作為當年市政府辦實事項目之一，開展了市、區(qū)縣醫(yī)保中心的標準化建設(shè)。市醫(yī)保中心制定了“上海市區(qū)縣醫(yī)保中心標準化設(shè)計與建設(shè)技術(shù)規(guī)范”，市、區(qū)縣醫(yī)保中心的基礎(chǔ)設(shè)施與服務環(huán)境全面改造，從外到內(nèi)統(tǒng)一配置，為優(yōu)質(zhì)服務創(chuàng)造了良好條件與環(huán)境。

1.2 服務流程與質(zhì)量的規(guī)范管理

2001年起，統(tǒng)一制定醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務操作規(guī)范，分為內(nèi)部運作項目、社會服務項目兩部分。該規(guī)范定期進行修訂，最近完成修訂的操作規(guī)范共列入63個經(jīng)辦管理服務項目。

圖1 醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務規(guī)范體系

2006年，制定實施《上海市醫(yī)療保險社會服務標準(試行)》，主要內(nèi)容包括：適用范圍、服務宗旨、服務原則、服務要求、服務公約、服務項目。在硬件設(shè)施方面，有服務設(shè)施（含外部設(shè)施、內(nèi)部設(shè)施）、服務柜臺、服務環(huán)境（含外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境）的規(guī)范要求；在軟件建設(shè)方面，有服務人員的儀容儀表、舉止言談、服務態(tài)度、現(xiàn)場服務、電話服務、特殊服務、服務公開（服務項目、服務公約、服務承諾）、服務投訴和滿意度調(diào)查等規(guī)范要求，以及醫(yī)療保險服務常用規(guī)范用語、禁忌用語等。

1.3 服務安全與應急處置的規(guī)范管理

2008年，制定實施《上海市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務大廳突發(fā)事件處置應急預案》，對服務場所可能遇到的計算機系統(tǒng)故障、嚴重社會治安案件、嚴重災害事故、服務對象突發(fā)嚴重疾病、服務對象疑似傳染病、服務對象滯留等突發(fā)事件的處置，提出標準化處理流程及報告制度，并適時組織現(xiàn)場演練，以確保應急預案能夠真正起到應急作用。

1.4 業(yè)務檔案的規(guī)范管理

2003年起，開展醫(yī)療保險檔案縮微掃描存檔工作，將業(yè)務檔案分類整理、掃描縮微、索引編碼，形成電子檔案，再將其真空包裝存檔。同時，開發(fā)電子檔案查閱系統(tǒng)。目前已基本完成歷年來醫(yī)保財務檔案的掃描縮微和歸檔工作。2008年6月，會同市檔案局對醫(yī)保業(yè)務檔案管理開展課題研究，將業(yè)務檔案分為7大類45小類651種。2010年1月，根據(jù)國家《社會保險業(yè)務檔案管理辦法》，制定了《上海市基本醫(yī)療保險檔案管理辦法》及《醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理操作規(guī)范》，并據(jù)此對歷年累積的各類醫(yī)保業(yè)務檔案整理歸檔。2011年5月，上海醫(yī)保業(yè)務檔案通過國家檔案局、人社部社保中心的達標驗收。

1.5 計算機系統(tǒng)與數(shù)據(jù)的規(guī)范管理

上海1996年開始建設(shè)醫(yī)療保險計算機操作系統(tǒng)，目前已形成較為完整的體系，包括醫(yī)保個人賬戶管理子系統(tǒng)、醫(yī)療費用結(jié)算子系統(tǒng)、銀醫(yī)直聯(lián)支付與監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)?；鹭攧蘸怂阕酉到y(tǒng)、醫(yī)療費用輔助審核子系統(tǒng)、醫(yī)保服務子系統(tǒng)、醫(yī)?；司咀酉到y(tǒng)、業(yè)務檔案掃描縮微與查詢子系統(tǒng)，以及全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦公自動化（OA）系統(tǒng)。

醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息的規(guī)范，目前主要包括三方面的數(shù)據(jù)信息。一是參保單位及參保人員的相關(guān)數(shù)據(jù)信息；二是定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算費用的數(shù)據(jù)信息；三是醫(yī)保社會服務的數(shù)據(jù)信息。其中，有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算費用的，目前已建立或采用的標準代碼有疾病分類庫（ICD10-CM3）、藥品代碼庫（細分到商品名、劑型、規(guī)格及生產(chǎn)廠商）、診療項目庫、醫(yī)用材料庫、手術(shù)代碼庫（ICD9）、臨床科室代碼庫、醫(yī)師代碼庫。為確保上述數(shù)據(jù)信息的準確性，專門建立了日對賬制度，對全市500多家定點醫(yī)療機構(gòu)每日上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)，通過日對賬系統(tǒng)逐日逐項進行核對。目前，全市定點醫(yī)療機構(gòu)每月日對賬通過率基本達到100%。

醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析指標的規(guī)范，以2007年制定的《上海市醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務統(tǒng)計分析指標》為依據(jù)，根據(jù)不同的管理內(nèi)容分成基本單元，每個單元再分為主要統(tǒng)計指標、次要統(tǒng)計指標、分析指標及監(jiān)控指標，可從不同層面、不同角度反映醫(yī)保制度政策的執(zhí)行和經(jīng)辦服務的運行情況。

1.6 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部事務的規(guī)范管理

2004年制定實施內(nèi)部的崗位設(shè)置與工作規(guī)范，2007年進行了修訂，共有117個工作崗位及131個工作項目。該制度對每個崗位明確了“三定”（即定崗、定責、定人），對每項工作明確“三基”（即基本職責、基本程序、基本資料），還規(guī)定了“三重”（即重要事項、重要環(huán)節(jié)、重要程序），包括重大工程（采購）項目、高額資金使用等重要事項。此外，還建有較為完善的內(nèi)務管理制度。

各方面的規(guī)范管理，使全市醫(yī)保經(jīng)辦管理服務工作高度統(tǒng)一，為標準化建設(shè)奠定了扎實基礎(chǔ)。

2 醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務標準化建設(shè)的發(fā)展

近兩年來，我國社會保險標準化建設(shè)正在以前所未有的速度向前推進，圍繞不斷增強經(jīng)辦管理服務能力，提高科學化管理水平，提升公眾滿意度實施標準化戰(zhàn)略。上海市醫(yī)保中心在這一進程中充分意識到發(fā)展契機，從更好地履行政府公共服務的責任出發(fā)，積極推進標準化建設(shè)。

2.1 制定上海市醫(yī)療保險標準體系表

根據(jù)GB/T13016《標準體系表編制原則和要求》、GB/T24421.2《服務業(yè)組織標準化工作指南第二部分：標準體系》，參照人社部社保標委會制定的人力資源和社會保障標準體系表，結(jié)合實際，擬定了上海市醫(yī)療保險服務標準體系（見圖2-圖5）。

2.2 制定醫(yī)療保險服務標準體系明細表及相關(guān)標準文件

根據(jù)上述標準體系，市醫(yī)保中心結(jié)合醫(yī)療保險服務的特點，制定了標準體系明細表，確定醫(yī)療保險服務標準化的各種標準文件，由相關(guān)的國家標準、地方標準，以及正在制定的企業(yè)標準（或稱機構(gòu)標準）所組成，初步擬定納入的各類標準有343個。其中：國標107個，行標19個，地標9個，企標208個。

圖2 醫(yī)療保險服務標準體系基本結(jié)構(gòu)圖

圖3 醫(yī)療保險服務通用標準體系結(jié)構(gòu)圖

圖4 醫(yī)療保險服務提供標準體系結(jié)構(gòu)圖

圖5 醫(yī)療保險服務保障標準體系結(jié)構(gòu)圖

在標準化管理方面，將制定標準化管理辦法、標準體系表編制導則和標準制定與復審程序，用以指導標準化工作的有序開展。圍繞醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務的各項內(nèi)容及要求，將制定醫(yī)療保險服務規(guī)范、醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理規(guī)范、醫(yī)療保險基金管理規(guī)范、計算機系統(tǒng)及數(shù)據(jù)管理規(guī)范、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)崗位設(shè)置規(guī)范、醫(yī)療保險內(nèi)控管理規(guī)范等標準，以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各個崗位的工作標準、各項經(jīng)辦服務事項的操作規(guī)范和內(nèi)部管理事項規(guī)范等，預計將制定實施數(shù)百個標準文件。

在標準化建設(shè)過程中，將2011年定為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“標準化建設(shè)年”。市、區(qū)縣醫(yī)保中心分別成立標準化工作領(lǐng)導小組及工作小組，指定專職人員及部門兼職人員并明確了職責；在機構(gòu)內(nèi)部全面開展標準知識的全員培訓；各項標準文件的制定、宣傳、貫徹執(zhí)行及持續(xù)改進工作依照計劃有序展開。標準化工作還被列入?yún)^(qū)縣醫(yī)保中心及各部門和員工的考核項目。

通過標準化工作的組織保證和機制推動，醫(yī)療保險服務標準化工作必將落實到位，推動醫(yī)療保險服務邁上一個更高的臺階。

[1]上海市醫(yī)療保險辦公室.上海市醫(yī)療保險社會服務標準(試行)[滬人社醫(yī)發(fā)（2009）24號] [S].2006.

[2]國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局.標準體系表編制原則和要求[S].2009.

[3]人社部,國家檔案總局.社會保險業(yè)務檔案管理辦法[S].2010.

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.12

2012-22

龔憶莼，上海市醫(yī)療保險事務管理中心主任助理，主要研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦服務管理。