蘇 偉

（成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031）

城鄉(xiāng)早統(tǒng)籌 百姓早受益
——基于成都市城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)踐

蘇 偉

（成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031）

成都市自2009年實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌，將原來(lái)同時(shí)運(yùn)行的7項(xiàng)制度整合為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大制度。形成了以兩大制度為支柱，大病互助保險(xiǎn)為補(bǔ)充，繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)多層次、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)全市無(wú)障礙的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系。

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；制度完善；保障能力

作為全國(guó)首批統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的成都市，醫(yī)療保障在全國(guó)率先走出“制度架構(gòu)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、待遇標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)銜接、經(jīng)辦管理城鄉(xiāng)統(tǒng)一”的路子，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)早統(tǒng)籌、制度早完善、百姓早受益的制度建設(shè)目標(biāo)。

1 逐一突破，建立覆蓋全民的基本醫(yī)保制度

2003年以來(lái)，成都市圍繞保障全民“病有所醫(yī)”的目標(biāo)，在鞏固完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大參保面，本著“先解決從無(wú)到有，再解決從有到好”的思路，著力彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度缺失。針對(duì)城鄉(xiāng)各類人群的特點(diǎn)，采取不同的政策措施，逐一突破，逐個(gè)納入。到2007年，先后為農(nóng)民工、少兒、被征地農(nóng)民等6類人群分別建立了醫(yī)保制度，再加上職工醫(yī)保，形成7項(xiàng)基本醫(yī)保制度同時(shí)運(yùn)行格局，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民全覆蓋。

相繼建立的各項(xiàng)醫(yī)保制度適應(yīng)了不同人群的基本需求和經(jīng)濟(jì)承受能力，其突出特點(diǎn)是可行性強(qiáng)，為快速解決各類人群醫(yī)保制度從無(wú)到有發(fā)揮了積極作用。2003年3月實(shí)施的農(nóng)民工綜合社會(huì)保險(xiǎn)制度，使參保農(nóng)民工在與城鎮(zhèn)職工同等享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，還享有門診個(gè)人賬戶和生育補(bǔ)貼；2004年3月實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有效緩解了農(nóng)民看不起病的難題；2004年初，按照“先保后征，應(yīng)保盡?！痹瓌t實(shí)施的被征地農(nóng)民社會(huì)保險(xiǎn)制度，一舉解決這個(gè)群體老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)和失業(yè)保險(xiǎn)問(wèn)題；2005年8月實(shí)施的少年兒童基本醫(yī)療保障制度，成為繼上海、北京之后全國(guó)第三個(gè)開展這項(xiàng)保險(xiǎn)的城市；2006年10月試點(diǎn)，次年1月全面實(shí)施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度，將全市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員全部納入覆蓋范圍，同時(shí)又將少兒基本醫(yī)保對(duì)象全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度；2007年9月參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，啟動(dòng)實(shí)施市屬高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)。至此，全市城鄉(xiāng)各類人群均有基本醫(yī)療保障制度。

2 并軌優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化

在全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度城鄉(xiāng)全覆蓋的基礎(chǔ)上，按照從有到好的思路，開始整合針對(duì)各類人群分別建立的醫(yī)保制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。

2.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化

2008年，按照“籌資標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)一致、參保補(bǔ)助城鄉(xiāng)統(tǒng)一、待遇水平城鄉(xiāng)均等”的原則，打破城鄉(xiāng)居民身份界限，突破既定體制機(jī)制，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童基本醫(yī)保進(jìn)行整合，于2009年1月1日啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平、經(jīng)辦管理、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例及起付線、封頂線“五統(tǒng)一”。

2.2 被征地農(nóng)民社保并入職工社保

2009年，被征地農(nóng)民社會(huì)保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)并軌，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與城鎮(zhèn)職工完全同等，并與城鎮(zhèn)職工享受同樣的養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)待遇。

2.3 實(shí)施城鄉(xiāng)一體化大病補(bǔ)充醫(yī)保制度

2010年4月，實(shí)施大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民全部納入覆蓋范圍，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員在不增加繳費(fèi)的前提下，每人每年最高報(bào)銷40萬(wàn)元。

2011年12月，對(duì)城鄉(xiāng)居民參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇支付等進(jìn)行了完善，增加了一個(gè)按原繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%繳費(fèi)的檔次，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身需求，任選一個(gè)檔次繳費(fèi)參保，一檔繳費(fèi)120元，二檔繳費(fèi)240元。一個(gè)自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)最高報(bào)銷封頂線分別為20萬(wàn)元、40萬(wàn)元。

2011年全市參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)524.04萬(wàn)人,累計(jì)結(jié)算117.27萬(wàn)人次,支付99318萬(wàn)元。

2.4 農(nóng)民工綜合社保與職工社保并軌

2011年2月，出臺(tái)農(nóng)民工綜合社會(huì)保險(xiǎn)與職工社會(huì)保險(xiǎn)并軌政策。農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工在享受同等的住院醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，又實(shí)現(xiàn)了基本養(yǎng)老、失業(yè)、生育保險(xiǎn)待遇與城鎮(zhèn)職工一致。

通過(guò)制度并軌優(yōu)化，原來(lái)同時(shí)運(yùn)行的7項(xiàng)制度整合為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大制度。形成了以兩大制度為支柱，大病互助保險(xiǎn)為補(bǔ)充，繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)多層次、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)全市無(wú)障礙的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系。

3 改革體制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一經(jīng)辦管理

醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體制改革是隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌同時(shí)展開的，適應(yīng)了城鄉(xiāng)制度整合后參保規(guī)模日益擴(kuò)大、經(jīng)辦管理要求更高的新形勢(shì)。

3.1 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一

2006年，成都市敢開先河，將衛(wèi)生部門管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和少兒醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，整體劃轉(zhuǎn)到當(dāng)時(shí)的勞動(dòng)保障部門。2007年，市縣兩級(jí)政府又將醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從社保局分離出來(lái)，與從衛(wèi)生部門劃轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心、少兒醫(yī)保中心合并，分別成立市、區(qū)縣（市）醫(yī)保局，形成了人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理、相關(guān)部門各司其職的城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體系。

3.2 經(jīng)辦管理流程統(tǒng)一

2009年實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。目前，全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平，以及異地就醫(yī)、門診特殊疾病、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等管理辦法全部統(tǒng)一。醫(yī)保監(jiān)管工作進(jìn)一步加強(qiáng)。2009年12月出臺(tái)的《成都市查處套取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》，對(duì)套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為加大了處罰力度，有效保證了基金安全運(yùn)行。

3.3 城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一

市里先后投入1.7億元，將原來(lái)的社保信息系統(tǒng)進(jìn)行改造和數(shù)據(jù)遷移、集中，開通了全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)。目前，參保人員可在全市4018家定點(diǎn)藥店刷卡購(gòu)藥，在1061家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。

4 制度功效，城鄉(xiāng)并軌后顯著提升

4.1 參保機(jī)制日趨穩(wěn)定，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度因其彰顯城鄉(xiāng)差距的縮小、公平水準(zhǔn)的提升、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)可及性的增強(qiáng)、醫(yī)保關(guān)系在全市范圍的可攜帶等特點(diǎn)，讓人們看到了強(qiáng)大生命力和發(fā)展前景。而且，隨著一體化制度的持續(xù)運(yùn)行，人們的上述感受也越來(lái)越深刻，持續(xù)參保的積極性越來(lái)越高。城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度統(tǒng)一后，全市參保人數(shù)逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)由2009年的326.32萬(wàn)人、2010年371.73萬(wàn)人，增加到2011年的476.94萬(wàn)人；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)由2009年的672.03萬(wàn)人、2010年712.38萬(wàn)人，增加到2011年的717.38萬(wàn)人。截至2011年底，全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到1194.32萬(wàn)人，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

4.2 保障能力顯著增強(qiáng)，待遇水平穩(wěn)步提升

城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系，有效發(fā)揮了大數(shù)法則效應(yīng)，基金的保障能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)。

一是財(cái)政補(bǔ)助逐年提高。2008年，用于醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助為1.7億元，2009年 達(dá) 到6.9億 元，2010年增加到13.2億元，2011年達(dá)到15.4億元。

二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高。2010年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)為每人220元、320元兩個(gè)檔次，中心城區(qū)及雙流縣和溫江區(qū)等8個(gè)區(qū)縣按每人320元執(zhí)行。財(cái)政補(bǔ)助由2009年的每人80元，分別提高到180元和220元。2011年，籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到每人360元、320元和260元三個(gè)檔次，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高至每人220元。

三是報(bào)銷比例提高。從2011年7月起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例從65%提高到92%，在一、二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別從60%、55%、35%提高到85%、75%、50%。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別達(dá)到85.32%和73.51%。

四是最高支付限額提高。2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由上年市平工資的4倍（不足10萬(wàn)元）提高到6倍（16.4萬(wàn)元）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由不同繳費(fèi)檔次的4至8萬(wàn)元統(tǒng)一提高到上年城市居民人均可支配收入的6倍（11.2萬(wàn)元）。對(duì)農(nóng)村居民而言，較國(guó)家規(guī)定的農(nóng)民人均純收入的6倍翻了一番，2011年分別達(dá)到18.3萬(wàn)元和12.5萬(wàn)元，分別比上年提高10.4%和11.6%。加上大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人員每年最高報(bào)銷額度分別達(dá)到58.3萬(wàn)元、52.5萬(wàn)元。

4.3 健全醫(yī)療救助機(jī)制，緩解大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)

先后實(shí)施了城鄉(xiāng)低保人員醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)困難人群參保資助、城鎮(zhèn)參保困難人員住院醫(yī)療補(bǔ)助三項(xiàng)制度。

一是建立了城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度。為緩解城鎮(zhèn)生活困難人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2002年8月，按照政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，因地制宜、量入為出、多方籌資、多重救助的原則，建立了由民政部門牽頭主管的醫(yī)療救助制度。城市醫(yī)療救助分為門診救助、住院救助和一次性臨時(shí)救助。

二是建立了農(nóng)村醫(yī)療救助制度。從2004年開始，先后出臺(tái)了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的試行意見》（成府發(fā)[2004]28號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見》（成民發(fā)[2007]68號(hào)），市、縣兩級(jí)財(cái)政分別按人均0.5元的標(biāo)準(zhǔn)建立了農(nóng)村醫(yī)療救助基金，對(duì)農(nóng)村五保戶、貧困農(nóng)民家庭參加新農(nóng)合進(jìn)行全額資助，對(duì)因患大病，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)助后，剩余費(fèi)用仍較高的，再給予適當(dāng)救助。積極推行醫(yī)前救助，救助程序不斷簡(jiǎn)化，救助水平不斷提高。

三是建立了醫(yī)療補(bǔ)助政策。從2002年9月起，成都市逐步對(duì)因患惡性腫瘤進(jìn)行放化療、患慢性腎功能衰竭進(jìn)行透析、器官移植及術(shù)后治療、一次性住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)低收入?yún)⒈Ｈ藛T，實(shí)行住院醫(yī)療補(bǔ)助。

4.4 開展兒童重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)

為進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)兒童重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，去年將患有急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童肺動(dòng)脈瓣狹窄等疾病的城鄉(xiāng)居民參保兒童作為補(bǔ)償對(duì)象，通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的緊密結(jié)合，探索有效的補(bǔ)償和支付辦法，提高對(duì)重大疾病的醫(yī)療保障水平。

[1]蘇偉,王東青,范濤.早走必由之路的動(dòng)因[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,12.

[2]蘇偉,王東青,范濤.突破既定體制的路徑[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,12.

[3]蘇偉,王東青,范濤.“十一五”最后一年的新政[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,12.

[4]張廷平.構(gòu)建“全民醫(yī)保”造福城鄉(xiāng)百姓[J].四川勞動(dòng)保障,2011,6.

Common People Bene fi t from Early Urban-rural Overall Planning——Practice Based on the Integration of Urban and Rural Health Care in Chengdu

Wei Su (Chengdu Medical Insurance Administrative Bureau, Chengdu, 610031)

Since 2009, Chengdu has implemented the incorporation of urban and rural health care,and the original seven systems operated simultaneously have been integrated into two — the basic medical insurance system for urban employees and the basic medical insurance for urban and rural residents. With the two major systems as pillars, the mutual insurance against serious illness as complementary policy, the multilayered standards in payment and treatment, and the citywide free transfer and follow-up work of social security accounts,the integration of the health care system has been established.

overall planning of urban and rural health care, perfection of system, security capability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.7

2012-2-26

蘇偉，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)保管理。