劉荷薇 吳海蘭

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 北京 100730）

醫(yī)療保險持卡結(jié)算的挑戰(zhàn)與對策

劉荷薇 吳海蘭

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 北京 100730）

北京市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險自2010年開始實施持卡結(jié)算。這項惠民工程的實施，對醫(yī)療機構(gòu)的就診流程、信息系統(tǒng)的使用、醫(yī)生的診療行為等都提出了更為嚴格的要求。面對挑戰(zhàn)，醫(yī)療機構(gòu)舉措得當是實施醫(yī)療持卡 結(jié)算的重要保障。

持卡就醫(yī)；實時結(jié)算；醫(yī)療保險

2010年1月1日，北京市開始對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的參保人員發(fā)放社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ?，實現(xiàn)參保人員持社?？ㄔ陂T診實時結(jié)算費用。2011年又將持卡實時結(jié)算業(yè)務(wù)擴展到住院部分，區(qū)級和市級公費醫(yī)療也于2011年、2012年先后納入基本醫(yī)療保險范圍。目前，北京共有1800家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)持卡就醫(yī)，人數(shù)超過1273萬。持卡結(jié)算在門診、住院業(yè)務(wù)中所占比例愈來愈大，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療費用的直接發(fā)生和結(jié)算機構(gòu)面臨著更大的困難和挑戰(zhàn)。

持卡結(jié)算，就是通過讀卡器讀取患者及費用信息，利用費用分解模塊，根據(jù)患者實際參保身份進行費用分解，將費用結(jié)算信息寫入社保卡，患者只需支付自負和自費承擔的部分醫(yī)療費用，其余可報銷部分由醫(yī)療機構(gòu)墊付并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

持卡就醫(yī)具有便捷服務(wù)、惠民利民的特點。但由于定點醫(yī)療機構(gòu)作為費用分解發(fā)生的直接地點、報銷部分由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付等問題，醫(yī)療定點機構(gòu)在實施持卡就醫(yī)的同時，承擔著巨大的基金風險。遇到了諸如解釋工作繁雜、糾紛處理增多、基金周轉(zhuǎn)緩慢、拒付款無法追回等實際困難。

1 持卡就醫(yī)實時結(jié)算給醫(yī)療機構(gòu)帶來的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)院業(yè)務(wù)流程需重建

持卡就醫(yī)要求實時結(jié)算，醫(yī)?；颊咝璩挚ǖ沫h(huán)節(jié)，如掛號、就診、收費等工作流程均需要進行調(diào)整。同時還要兼顧其他身份患者（如無保險人、公費醫(yī)療、異地就醫(yī)者等）的就醫(yī)流程不受影響。

1.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)需改造

定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)的充分銜接是實現(xiàn)實時結(jié)算的信息技術(shù)基礎(chǔ)。由于各定點醫(yī)院隸屬不同部門，HIS開發(fā)商數(shù)量眾多，HIS系統(tǒng)使用的技術(shù)手段不同，接口標準也不一致，故對醫(yī)院HIS系統(tǒng)接口改造工作提出了更高的要求。持卡實時結(jié)算后，醫(yī)保政策要在HIS系統(tǒng)中充分體現(xiàn)，并實現(xiàn)與醫(yī)保外掛結(jié)算系統(tǒng)的銜接，同時要保證醫(yī)?；颊吲c其他患者結(jié)算系統(tǒng)的兼容性。

1.3 醫(yī)生診療行為需進一步規(guī)范

由于持卡醫(yī)療費用及時分解，所以醫(yī)生在考慮醫(yī)療方面問題的同時，必須考慮到醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定以及費用控制等問題，對醫(yī)生的診療行為提出了更高的要求。

1.4 咨詢服務(wù)工作量增大

醫(yī)保患者持卡掛號、交費過程中都伴隨著社保卡信息的讀取和費用的分解運算，患者對于持卡知識的缺乏和不正規(guī)操作可導(dǎo)致單位服務(wù)時間延長，無法持卡等現(xiàn)象；實時結(jié)算后，患者期望值普遍提高，認為不再需要手工報銷，但實際操作中由于患者“社?？ā毙畔㈠e誤、網(wǎng)絡(luò)故障等多種因素，手工報銷還不能完全取消；另外，費用分解方式較為復(fù)雜，身份不同（在職、退休），比例不同，不同藥品和項目的報銷程度也不同。諸如此類，極易產(chǎn)生誤解和糾紛，需要解釋和處理。醫(yī)療機構(gòu)中負責醫(yī)?；颊邌栴}處理的“窗口”人員工作量隨之大大增加。據(jù)粗略統(tǒng)計，北京醫(yī)院每月有關(guān)持卡結(jié)算的咨詢、問題處理量平均達1860件，其中有關(guān)報銷比例計算，跨起付線費用計算等問題的咨詢占56%（見圖）。

圖 某醫(yī)療機構(gòu)持卡結(jié)算患者問題匯總（月統(tǒng)計）

1.5 資金周轉(zhuǎn)負擔加重、拒付額增多

持卡實時結(jié)算使原本由患者墊付的大量可報銷醫(yī)療費用轉(zhuǎn)為由醫(yī)院先行墊付，再與醫(yī)保中心集中結(jié)算。門診量大的定點醫(yī)院，尤其是三級定點醫(yī)院要墊付大量資金。受結(jié)算周期的影響，定點醫(yī)院正常的資金周轉(zhuǎn)仍會受到較大的影響，成為醫(yī)院管理者必需面對的問題。

同時，由于患者交易信息實時上傳至經(jīng)辦機構(gòu)，以軟件代替了部分人工審核的過程，使拒付的人次和金額都有一定程度的增多（見表），同樣也給醫(yī)院造成了較大的資金壓力。

2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對持卡就醫(yī)的措施

2.1 加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系

北京醫(yī)院作為持卡結(jié)算的直接執(zhí)行機構(gòu)，主動與經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，對于一些較為特殊的問題，及時匯報溝通，并以書面的形式提交備案，大大提高了工作效率。

表 2011年1-9月北京市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保拒付情況統(tǒng)計

2.2 提高信息化水平，做到規(guī)范化服務(wù)

社?？ㄔ卺t(yī)療保險結(jié)算中的應(yīng)用，是定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)改造的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此定點醫(yī)院要做好以下幾項工作：

（1）對建卡、掛號、退號、收費、取藥等HIS模塊都要根據(jù)持卡結(jié)算的特點進行程序優(yōu)化和改進，增設(shè)相應(yīng)的提示按鈕和程序卡子，使HIS系統(tǒng)真正實現(xiàn)易操作、高效率、低差錯。

（2）利用醫(yī)生工作站加強提示與管理功能。根據(jù)醫(yī)保政策要求，北京醫(yī)院在醫(yī)生門診工作站增設(shè)醫(yī)保相關(guān)政策提示功能，對不同類別醫(yī)保持卡人員用藥量、用藥天數(shù)進行鎖定，有效避免了提前開藥、開藥量超標等現(xiàn)象的發(fā)生。對在本院以往就診信息、醫(yī)保適應(yīng)癥用藥、門診大額處方等增設(shè)提示對話框，以使醫(yī)生能更加準確理解和執(zhí)行醫(yī)保政策，同時減少拒付費用的發(fā)生。

（3）做好醫(yī)保三大目錄庫對照工作，確保實時結(jié)算結(jié)果準確。北京醫(yī)院醫(yī)保有專人負責對醫(yī)院端的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、醫(yī)保藥品與診療和服務(wù)設(shè)施三大目錄標準庫定期對照，保證醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)信息同步，確?；颊咚l(fā)生的每條費用都有正確對照。

2.3 改進管理制度，強化醫(yī)生醫(yī)保意識

醫(yī)生診療行為的規(guī)范性和與醫(yī)保政策的符合程度直接關(guān)系著醫(yī)保患者的費用控制水平和對醫(yī)院的滿意度。北京醫(yī)院針對醫(yī)保政策更新和醫(yī)院出現(xiàn)的問題，及時組織醫(yī)療保險相關(guān)知識培訓(xùn)十余次，并通過問卷、手機短信、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺等進行多種途徑培訓(xùn)，逐步加強了醫(yī)生的醫(yī)保意識，并將醫(yī)保政策貫徹到診療行為當中。同時將醫(yī)保拒付情況下發(fā)至科室，每筆拒付責任到人。對于確認無法追回的拒付直接扣罰責任人，情況嚴重的還將在全院大會上點名批評。

2.4 加強宣傳，提高患者對持卡的理解

北京醫(yī)院通過長期對患者咨詢內(nèi)容的總結(jié)和分析，制作了持卡就醫(yī)流程圖、結(jié)算報銷比例計算簡易公式，持卡注意事項等宣傳板和宣傳圖。還在交費窗口、醫(yī)生診室等位置針對特殊問題增設(shè)提示板，并且制作成流程小卡片、聯(lián)系方式小卡片發(fā)放給患者。引導(dǎo)患者對持卡實時結(jié)算的正確認識，理解持卡結(jié)算推進過程中的困難和漸進性，幫助患者積累必備知識。

2.5 加強應(yīng)急處理能力和緊急應(yīng)對措施

北京醫(yī)院在積極宣傳培訓(xùn)的同時，對于持卡就醫(yī)過程中可能發(fā)生的意外情況，也做出了防范措施。由醫(yī)保管理處牽頭，與持卡結(jié)算相關(guān)的各部門、處室都制定了詳盡可行的應(yīng)急預(yù)案。每個關(guān)鍵環(huán)節(jié)都有處級以上干部直接負責，及時向有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)匯報。通過幾次應(yīng)急演習，在發(fā)生突發(fā)情況時，各部門人員皆可以在10分鐘內(nèi)到達要求崗位，以最快的速度處理解決緊急事件。

[1]京人社辦.北京市社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算實施意見[S].2009.

[2]張淼淼.北京社保卡基本發(fā)放到位[N].新華社,2010-7-5.

[3]孫樹學(xué),孫文英,李莉等.北京市“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”對醫(yī)保定點醫(yī)院的影響及對策分析[J].中國醫(yī)院,2009,13(12),59-60.

[4]京醫(yī)保.關(guān)于2011年1-9月北京市基本醫(yī)療保險費用拒付情況的通報[S].2011.

[5]周令,秦喆,顧巖等.醫(yī)療保險一卡通實施的難點及對策研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2011,30(3):34-35.

The Challenge and Inspirion of Using Medical Insurance Card and Real-time Gross Settlement in Beijing

Hewei Liu, Hailan Wu (Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing, 100730)

The government of Beijing has carried out ‘Using medical insurance card and real-time gross settlement’ since 2010, This people-bene fi t project brought many challenges to the medical serviecs organizations.Health care organizations had to face more roles about reestablishment of treatment process, diagnosis and treatment behavior and reform of information system. Therefore, how to face challenges and enforce management are the key job for medical insurance management in future.

using medical insurance card, real-time gross settlement, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.15

2012-3-2

劉荷薇，衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處護師，長期從事醫(yī)療保險管理工作。

（本欄目責任編輯：王仁先）