荊 濤 朱慶祥 趙 潔 馮鵬程

（1對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100029；2中國人壽保險股份有限公司 北京 10003）

論社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的有效銜接
——以荷蘭、法國、愛爾蘭、澳大利亞的做法為例

荊 濤1朱慶祥1趙 潔1馮鵬程2

（1對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100029；2中國人壽保險股份有限公司 北京 10003）

社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系不可或缺的兩部分，二者在醫(yī)療保障體系中的權(quán)重以及在覆蓋人群、保障范圍和程度等方面的有效銜接，將直接影響該體系的運(yùn)行效率，進(jìn)而影響國民的健康水平。本文對荷蘭、法國、愛爾蘭、澳大利亞四國的醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)、社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險各自保障范圍、醫(yī)療費(fèi)用控制手段等方面進(jìn)行了比較分析，提出了完善我國醫(yī)療保障體制的建議。

社會醫(yī)療保險；商業(yè)健康保險；銜接

社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的權(quán)重以及在覆蓋人群、保障范圍和保障程度等方面的有效銜接，將直接影響制度體系的運(yùn)行效率，進(jìn)而影響國民的健康水平。本文試圖通過對幾個發(fā)達(dá)國家的比較研究，為完善我國醫(yī)療保障體系提供相應(yīng)建議。

1 社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險相互銜接的國際經(jīng)驗

我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)既要立足國情，自力更生，也要放眼全球，吸收和借鑒發(fā)達(dá)國家較為成熟的經(jīng)驗，以實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展。

1.1 荷蘭的做法

荷蘭健康保險體系有三個層級，第一層是國家特別健康保險（以下簡稱：AWBZ），第二層是疾病基金和私人健康保險，最高一層是補(bǔ)充健康保險。其中，AWBZ和疾病基金是強(qiáng)制性的，屬社會保障范疇，而私人保險和補(bǔ)充保險（一般由私人設(shè)立）是自愿購買的。

國家特別健康保險保障實(shí)行全民普惠制，覆蓋率達(dá)100%，保障范圍主要包括長期（超過一年）的醫(yī)療服務(wù)，如一年以上的住院治療、長期護(hù)理或某些慢性疾病的治療。而疾病基金主要針對短期治療，包括全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生治療、婦產(chǎn)科和接生、理療和牙齒護(hù)理等。并且僅面向一部分公民，主要是雇員、享受社會福利的公民和老年人，要求其收入需低于一定限額（30900歐元/年），這個群體約占人口總數(shù)的72%。對于超出收入限額的公民，可通過購買私人健康保險獲得基本醫(yī)療保障，這部分群體占總?cè)丝诘?1% 。另有93%的公民購買了各種形式的私人補(bǔ)充健康保險，從而獲得疾病基金保障范圍之外的醫(yī)療保障。

根據(jù)荷蘭法律，第一層AWBZ保險要求公民根據(jù)法律繳納保費(fèi)。疾病基金的費(fèi)用也是強(qiáng)制的，分為與收入相關(guān)的費(fèi)用和統(tǒng)一費(fèi)用兩種。其中，與收入相關(guān)的費(fèi)用，雇員支付工資的1.75%，雇主支付6.35%，統(tǒng)一費(fèi)用由雇員承擔(dān)，2003年統(tǒng)一費(fèi)用達(dá)到750歐元。

社會保險的保障范圍和程度對私人健康保險尤其對補(bǔ)充醫(yī)療保險有較大影響。因為其只能保障社會保險范圍以外的項目，發(fā)展空間受到直接影響。大部分私人保險的保障范圍和保障水平與社會保險完全一致，雖然也有很多私人保險保障社會保險之外的項目，但與補(bǔ)充醫(yī)療保險相比，其受社會保險的影響較小。

1.2 法國的做法

法國社會醫(yī)療保障是普惠制，采取強(qiáng)制形式，全體公民必須參加。它是法國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，也稱作基本醫(yī)療保險。由于基本醫(yī)療保險的共付比例較高，患者常需用現(xiàn)金支付一部分治療費(fèi)用，給居民造成較大的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因而在基本社會醫(yī)療保險之上又建立了多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險由公共基金和私人保險兩部分組成，皆是自愿購買，目的是為國民提供更高層次的保障。

2000年通過的CUM法案承認(rèn)了公立補(bǔ)充醫(yī)療基金的合法性，為那些買不起私人醫(yī)療保險的公民提供補(bǔ)充醫(yī)療保障。CUM補(bǔ)充保險向月收入低于562歐元的公民提供。然而，CUM實(shí)施后，仍有6%的公民沒有補(bǔ)充健康保險，這部分人的收入在補(bǔ)充保險的收入線上，但沒有達(dá)到可以支付私人補(bǔ)充健康保險的水平。政府利用財政經(jīng)費(fèi)對這部分經(jīng)濟(jì)困難人員進(jìn)行資助。例如，對于100萬左右月收入低于600歐元的公民，每年為每人出資1200歐元幫助其購買基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險；對500萬左右月收入在600～1000歐元的人員，每年為每人出資330～350歐元幫助其購買補(bǔ)充醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險則由本人負(fù)責(zé)。政府為資助這些困難人員一年需要出資約30億歐元。

從籌資角度來看，基本醫(yī)療保險資金的58%來源于雇主和個人繳費(fèi)，36%來源于社保稅收，只有6%的經(jīng)費(fèi)由政府財政支持，用于幫助經(jīng)濟(jì)困難人員。從報銷的醫(yī)療費(fèi)用來看，基本醫(yī)療保險占75%左右，補(bǔ)充醫(yī)療保險占12%左右，個人自付比例為l3%左右。

私人醫(yī)療保險主要保障社會保險共保比例中患者自負(fù)的部分，以及某些藥品的社會保險賠償額低于市場價格的差價部分。由于大部分私人保險囊括了社會醫(yī)療保險中幾乎所有需要個人付費(fèi)（現(xiàn)金）的項目，所以購買了私人保險的大多數(shù)法國人都能獲得完全的醫(yī)療保障。

1.3 愛爾蘭的做法

愛爾蘭的醫(yī)療保障體系由公共融資醫(yī)療服務(wù)和私人醫(yī)療保險兩部分構(gòu)成。政府健康政策的原則是“平等、以人為本、質(zhì)量和義務(wù)”，并一直支持公共和私人共同發(fā)展的混合醫(yī)療體制。

根據(jù)法律規(guī)定，愛爾蘭的公共融資醫(yī)療覆蓋全體公民，主要保障公民在公立醫(yī)院的治療費(fèi)用。有資格享受公共醫(yī)療服務(wù)的公民按其生活的困難程度，根據(jù)收入和年齡分為兩類。第一類稱為醫(yī)療卡持有人（GMS），約占總?cè)丝诘?0%，他們可以免費(fèi)享受全科服務(wù)（GP）、專科服務(wù)、公立醫(yī)院牙科服務(wù)、處方藥長期護(hù)理、康復(fù)治療和家庭護(hù)理。剩下的公民為第二類，或稱為非醫(yī)療卡持有人，可以享受的服務(wù)包括：公立醫(yī)院的住院服務(wù)、公共融資的門診提供的專業(yè)治療，這兩項是免費(fèi)的；其他擴(kuò)展服務(wù)包括牙科、視力、處方藥補(bǔ)貼、恢復(fù)和長期護(hù)理等，這些是有一定共保比例的。

私人保險在提供醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用籌集方面扮演了重要的角色。1957年成立的國有保險機(jī)構(gòu)——資源健康保險部（VNI）是其主要提供者，保障范圍包括有共保義務(wù)的2/3的公民以現(xiàn)金形式支付的GP服務(wù)、其他公共融資的全部服務(wù)、帶有較高免賠額的基礎(chǔ)護(hù)理以及其他補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)。私人醫(yī)療保險覆蓋了全愛爾蘭人口的49%，是OECD國家中較高的，其私人健康保險支出占總健康支出的6.8%。

愛爾蘭公民可以自由選擇去公立或者私立醫(yī)院就醫(yī)。公立醫(yī)院由政府預(yù)算融資，額外的收入來源于患者以私人身份就診時必須支付的“床位費(fèi)”，因為公民已經(jīng)通過稅收形式支付了治療費(fèi)用，因此公立醫(yī)院的費(fèi)用很低。私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過競爭定價，一般來說保險公司是私人醫(yī)院的主要收入來源。私立醫(yī)院與保險公司簽訂按日或按不同條件收費(fèi)的合同，保險人會為一年的總支付額制定上限，每年重新協(xié)商簽訂合同。

1.4 澳大利亞的做法

澳大利亞醫(yī)療保障體系由全民醫(yī)療保險和私人健康保險兩部分構(gòu)成。社會醫(yī)療保障采取普惠制，建立了多種公共財政支持的衛(wèi)生服務(wù)項目，Medicare是其中最大的一個公立衛(wèi)生服務(wù)計劃，即澳大利亞全民醫(yī)療保險計劃。該計劃于1984年開始實(shí)行，用于保障所有澳大利亞人以合理的價格獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療用藥。Medicare和其他全民衛(wèi)生服務(wù)項目全部由政府以稅收負(fù)擔(dān)，全國總稅收中的1.5%是Medicare特別稅收。

廣泛的私人醫(yī)療保險也是澳大利亞醫(yī)療保險體系的重要特點(diǎn)之一，其享有率居世界第二位，主要提供私立醫(yī)院的住院服務(wù)和Medicare保障范圍之外的費(fèi)用。

私立醫(yī)療保險有兩種形式:基本私人醫(yī)療保險和補(bǔ)充私人醫(yī)療保險?；舅饺酸t(yī)療保險支付公立醫(yī)院私人患者的全部標(biāo)準(zhǔn)的住院費(fèi)、部分私立醫(yī)院和日間醫(yī)院的住院費(fèi)。補(bǔ)充私人醫(yī)療保險通常提供額外的住院食宿津貼以覆蓋私立醫(yī)院的較高收費(fèi)(住院費(fèi)、伙食費(fèi)和其他收費(fèi)項目、公立醫(yī)院單人病房的高收費(fèi))。具體的保險覆蓋范圍各有不同,但加入基本保險是申請補(bǔ)充保險的前提條件。

2 借鑒和思考

以上四國社會醫(yī)療保險制度與商業(yè)健康保險制度實(shí)現(xiàn)了有效結(jié)合，給我國醫(yī)療保障制度的改革帶來了有益的啟示，有一些寶貴經(jīng)驗值得借鑒。

2.1 多層次醫(yī)療保障體系能提高國民整體健康水平

四國均建立了多層次醫(yī)療保障體系，包括社會保障、私人保險和個人現(xiàn)金支付三個層次，體現(xiàn)出政府、社會和個人的責(zé)任區(qū)域。如前所述，社會醫(yī)療保障和私人保險在效率和公平方面各有優(yōu)勢，二者結(jié)合則可以達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的效果，從而使醫(yī)療保障體系更全面、更靈活。由圖可以看出，四國都是西方福利水平較高的國家，社會醫(yī)療保障支出占醫(yī)療費(fèi)用總支出的60%-70%左右，即政府承擔(dān)了大部分醫(yī)療保障責(zé)任。同時，各國都發(fā)展了較大規(guī)模的私人健康保險，占總支出的7%-15%左右。個人現(xiàn)金支付比例達(dá)到9%-19%，超過了私人保險提供的費(fèi)用，這對控制保險領(lǐng)域固有的道德風(fēng)險，保障整個醫(yī)療保障體系較高的運(yùn)行效率是十分必要的。我國醫(yī)療保障體系建設(shè)正日趨完善，已建立起基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險，并通過上下限規(guī)定，要求被保險人個人承擔(dān)一定的現(xiàn)金支付責(zé)任。然而，一些地方政府強(qiáng)行將補(bǔ)充醫(yī)療保險納入社會醫(yī)療保險管理范疇，保費(fèi)由社保機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收和發(fā)放，限制了商業(yè)健康保險的發(fā)展，使得本來有限的政府管理資源進(jìn)一步分散，導(dǎo)致社保和商業(yè)保險的運(yùn)行效率都受到影響。四國在社會保險和商業(yè)保險之間明確的分工和保障層級值得我國借鑒。尤其是荷蘭的第二層級，以收入為“門檻”劃定享受社會醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險人群的做法，既能保證低收入人群的基本需要，又能滿足高收入者的需求，同時保障了較高的覆蓋率，為解決我國公平和效率之爭提供了參考方案。

表 荷蘭、法國、愛爾蘭、澳大利亞四國社會醫(yī)療保障和私人健康保險的比較

圖 澳、法、愛、荷四國健康支出的資金來源（2005年）

2.2 社會醫(yī)療保障和私人健康保險的比例對健康績效有很大影響

從圖可以看到，法、愛兩國的公共支出占總支出的比重較大，其公共支出和私人保險支出之比分別為3.98和3.88，而澳、荷兩國分別是2.03和1.85。據(jù)此推測，公共保障支出水平相對較高的國家能更好地實(shí)現(xiàn)健康保障的整體和基礎(chǔ)目標(biāo)。我國2009年醫(yī)療費(fèi)用支出的構(gòu)成為：政府預(yù)算支出27.2%，社會支出（包括私人保險支出）占34.6%，個人現(xiàn)金支出占38.2%。發(fā)達(dá)國家在多種健康指標(biāo)上表現(xiàn)優(yōu)秀這一現(xiàn)實(shí)，對我國醫(yī)療保障責(zé)任是否應(yīng)該在政府和商業(yè)保險公司之間進(jìn)行重新分配具有啟發(fā)意義。

2.3 社會醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險的銜接程度，影響國家醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效果

在覆蓋人群方面，澳、愛、法三國基本醫(yī)療保險覆蓋總?cè)丝诘?00%，荷蘭較低，僅有75.6%。然而，荷蘭私人健康保險覆蓋人數(shù)占國民總數(shù)的92%，這說明政府將醫(yī)療保障的責(zé)任更多地放在了市場上。那么，商業(yè)保險的運(yùn)作是否真的比政府運(yùn)作更有效率呢？資料顯示，荷蘭的期望壽命居四國之首，癌癥死亡率也是四國中最低的。通過引入市場機(jī)制，荷蘭的社會保障體制不僅達(dá)到了較高的整體健康水平，而且在大額醫(yī)療方面比其他國家更有效率。相反，法國的效率就比較低。在其社會保障覆蓋99.9%的情況下，私人保險覆蓋率仍有92%，即出現(xiàn)基本保障和補(bǔ)充保障的保險責(zé)任重復(fù)，導(dǎo)致個人過度保險、過度利用醫(yī)療資源。因此在績效分析中，法國的成績并不高。在保障范圍和保障項目方面，法國和澳大利亞都為全民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。同時，其私人健康保險將基礎(chǔ)保險不保的項目和自付部分都列為保障范圍。所以，擁有社會醫(yī)療保險的個人通過購買商業(yè)健康保險，可以完全填滿保障“縫隙”，從而得到全面、高水平的醫(yī)療保障。而荷蘭和愛爾蘭通過收入測試，有選擇地向一部分人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，但是其他公民仍然可以通過全面的商業(yè)保險得到保障，同時由于政府調(diào)控，醫(yī)療服務(wù)的價格和商業(yè)保險的價格也在消費(fèi)者的承受范圍內(nèi)，從而保證了醫(yī)療保障體系的公平性和效率性。

目前，我國商業(yè)健康保險的保障范圍和保障程度與社會醫(yī)療保險還沒有很好地銜接起來。為改變這一狀況，建議政府有關(guān)部門積極利用市場機(jī)制，給商業(yè)保險公司創(chuàng)造發(fā)展空間。作為市場主體的保險公司宜積極開發(fā)或改造現(xiàn)有產(chǎn)品，針對社會保障覆蓋下的不同人群和不同的保障范圍，設(shè)計滿足多種需要的保險產(chǎn)品，促進(jìn)我國社會醫(yī)療保障體制的完善和商業(yè)健康保險的長期穩(wěn)定發(fā)展。

[1]李華，杜建強(qiáng).我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險雙重構(gòu)建研究[J].河南社會科學(xué),2011(4):143-145.

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Effect Connection of Social Insurance and Private Health Insurance

Tao Jing1, Qingxiang Zhu1, Jie Zhao1, Pengcheng Feng2(1University of Internaitonal Business and Economics, Beijing,100029;2China Life Insurance Company Ltd.,Beijing, 100033)

Social insurance and private health insurance are two indispensable parts of country’s health care system. The portions of these two insurances and their effective connection in target markets, covered rang and level would have great in fl uence on the ef fi ciency of health care system and people’s health. In this paper,some analysis was done to compare the structures of health care system among Holland, France, Island and Australia. Their coverage of social insurance and private health insurance and methods of controlling medical expenditure were also included. Then the effects of health care system in these four countries were valued.at the same time, some suggestions were given to improve health care system in China.

social insurance, private health insurance, connection

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.19

2011-12-20

荊濤，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授，主要研究方向：人壽與健康保險。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）