陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

析醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與公平的內(nèi)在聯(lián)系

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

現(xiàn)行城鄉(xiāng)分設(shè)分管的醫(yī)保存在諸多不一樣，折射出公民醫(yī)保權(quán)益的不公平；推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，可以整合成統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保制度，達到機會平等；可以建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理服務(wù)體系，提供均等化服務(wù)；可以將醫(yī)保基金和其他公共資源更多向農(nóng)村傾斜，提高農(nóng)民醫(yī)保待遇和醫(yī)保服務(wù)的公平感；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要以科學發(fā)展觀為指導(dǎo)，以尊重客觀規(guī)律為前提，不能搞“免費式”、“利益均占式”的所謂公平醫(yī)保。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；公平醫(yī)保

1 公平與公平醫(yī)保

公平理論是1965年美國行為科學家斯塔西?亞當斯提出的一種社會比較理論。判斷分配公平不公平是個復(fù)雜的問題，與主觀判斷、公平標準、績效評估和評估主體等有關(guān)。

鄭功成教授認為，公平是社會保障的核心價值理念。社會保障中的公平是指平等地對待每一個國民并保障滿足其基本生活需求，不因身份、性別、民族、地域等差異而歧視或者排斥任何人。據(jù)此，筆者認為，醫(yī)療保險中的公平應(yīng)讓每一個國民有同等的參保權(quán)利和機會，在患病時獲得合理必要的醫(yī)療服務(wù)和補償。醫(yī)療服務(wù)的多少和補償?shù)乃饺Q于病情和選擇，因此終極結(jié)果并非人人均等。結(jié)果平均和結(jié)果公平是兩個概念。平均的不一定公平，公平的不一定平均。公平醫(yī)保的核心是機會平等和規(guī)則公平。

2 大力推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實現(xiàn)公平醫(yī)保

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之所以成為社會關(guān)注度最高的詞匯之一，根本原因是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)己經(jīng)造成并在繼續(xù)造成城鄉(xiāng)差異擴大的嚴重后果。其中城鄉(xiāng)收入比，2010年達到3.23：1，遠遠高于世界平均水平1.6：1。面對社會失衡的嚴峻局面，人們對分配不公的批評比過去更加嚴厲，呼喚社會公平的聲音比過去更加強烈，實現(xiàn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的愿望比過去更加緊迫。緩解分配不公帶來的貧富差異，必須啟動政策機制，發(fā)揮政府再分配功能，社會保障不僅責無旁貸，而且大有可為。醫(yī)療保險表面上不像養(yǎng)老保險可以通過增發(fā)養(yǎng)老金，直接增加居民貨幣收入，改善貧富差距。但是，醫(yī)療作為一種居民消費支出，對普通人而言，除了一次性購房之外，和教育投入一起構(gòu)成影響百姓生活質(zhì)量的兩項最大支出。一旦患病自己要花掉很多錢，因病致貧、因病返貧，一個不富裕的家庭，很可能因此傾家蕩產(chǎn)。所以，建立一種覆蓋全體居民的真正能夠讓百姓看得起病的醫(yī)療保障制度，能夠有效保障居民生存安全，緩解貧富差距，減輕市場失靈帶來的負面影響，燙平城鄉(xiāng)社會失衡溝壑，確保公平正義。這種醫(yī)療保障制度，就是全民醫(yī)保、公平醫(yī)保和高效醫(yī)保。要實現(xiàn)這個目標，必須毫不猶豫地大力推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

2.1 現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的差異化，折射出公民醫(yī)保權(quán)益的不公平

對比現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保差異，起碼有八個不一樣：(1)繳費標準不一樣。盡管財政對城鄉(xiāng)居民的參保補助都是一樣的，但新農(nóng)合參合人員個人繳費過低，有些地方個人繳費還不落實。(2)封頂線不一樣。農(nóng)民為人均純收入的6倍，城鎮(zhèn)居民為人均可支配收入的6倍。雖同為6倍，但絕對額遠低于城鎮(zhèn)，患重病的農(nóng)民負擔較重。(3)支付方式不一樣。新農(nóng)合大多實行按項目付費的傳統(tǒng)結(jié)算方式。由于經(jīng)辦體制等原因，按病種、按人頭、總額預(yù)付制的復(fù)合支付方式改革較晚，被動埋單分散支付現(xiàn)象嚴重。(4)統(tǒng)籌層次不一樣。新農(nóng)合全都是縣級統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)醫(yī)保大多達到市地級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次越低公平性越差。(5)就醫(yī)條件不一樣。城鎮(zhèn)居民和職工無論門診還是住院，可以在大城市豐富的醫(yī)療資源中選擇就醫(yī)，而參合農(nóng)民住院在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的占一半左右，60%的門診在村級就診。在一些山區(qū)，由于醫(yī)院布局欠合理，堅持不看病的并非個別，醫(yī)療服務(wù)的可及性十分有限。(6)異地就醫(yī)不一樣。由于統(tǒng)籌層次低，縣級醫(yī)療條件相對較差，以及交通不便，農(nóng)民異地就醫(yī)比城鎮(zhèn)居民困難得多。(7)經(jīng)辦服務(wù)不一樣。由于新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)不健全和信息化手段落后，不像城里人憑卡就醫(yī)，刷卡直接結(jié)算，管理服務(wù)仍手工操作，先墊付后報銷現(xiàn)象很普遍，大醫(yī)院里但凡排隊算賬的大多是農(nóng)民患者。(8)醫(yī)保監(jiān)管不一樣。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保都由政府主導(dǎo)的專門經(jīng)辦機構(gòu)負責，管理比較規(guī)范。新農(nóng)合則不然，缺乏第三方監(jiān)管，據(jù)2009年統(tǒng)計，由衛(wèi)生辦管的有2480個縣，由社保辦管的有98個縣，此外還有委托型、委托+基金管理型、保險合同型等多種商保管理形式。

城鄉(xiāng)醫(yī)保的這些不同折射出公民在醫(yī)保待遇、公共服務(wù)和醫(yī)療供給方面的不公平。建立在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上的醫(yī)保制度，不可避免地帶有舊體制的痕跡，這是歷史的局限。中國醫(yī)保需要經(jīng)歷一個從無到有、從窄到寬、從低到高、從不大公平到比較公平的完善過程。國外經(jīng)歷了上百年，今天還在完善過程中。中國醫(yī)保存在的不公平是發(fā)展中的問題，逐步解決這種不公平是醫(yī)保改革的歷史任務(wù)，推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是實現(xiàn)公平醫(yī)保的必由之路。

2.2 建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度，消除不公平待遇

制度統(tǒng)一是規(guī)則公平，規(guī)則公平才能保證機會平等。要實現(xiàn)公平醫(yī)保，規(guī)則公平是最基本最核心的訴求。城鄉(xiāng)分設(shè)兩個制度，形成兩種規(guī)則，機會就不平等。專為農(nóng)民設(shè)計的制度往往只注意了針對性，而忽略了公平性，強化了身份，弱化了權(quán)益，出現(xiàn)了一高一低的制度效應(yīng)。城鄉(xiāng)居民都是公民，他們擁有平等的醫(yī)保權(quán)利，因此，建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度完全符合法律?，F(xiàn)行制度模式基本相同，同屬社會保險型，雖然農(nóng)村醫(yī)保仍叫合作醫(yī)療，其實名不副實，應(yīng)予正名?；I資渠道完全一樣，政府補貼水平一致，補貼方式相同，都在入口處補給需方。只要城鄉(xiāng)統(tǒng)籌謀劃，完全可以把兩個制度整合在一起，建立統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，消除因身份差異而導(dǎo)致的種種不公平待遇。

規(guī)則公平不能曲解為等額繳費。實行與收入關(guān)聯(lián)的繳費標準，能力大多繳，能力小少繳，沒能力不繳，完全符合對公平的理解?？傮w而言，農(nóng)民收入相對較低，繳費低些也算合理。但是，農(nóng)民也不完全屬于低收入人群，以身份劃分繳費標準的做法顯然不妥，當待遇與繳費掛鉤時，這種做法就更不妥，違背了起點公平。社會保險貫徹互濟原則，應(yīng)以收入為基礎(chǔ)，按同等比例繳費。因此在設(shè)計城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度時可以考慮按居民實際收入的一定比例繳費，在患病時享受完全一樣的待遇，不僅從制度上保證參保農(nóng)民的機會平等和起點公平，而且有利于平抑城鄉(xiāng)居民之間和居民與居民之間的貧富差距。

2.3 建立一體化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)服務(wù)均等化

城鄉(xiāng)醫(yī)保管理相比，城市醫(yī)保管理比較規(guī)范，農(nóng)村居民的醫(yī)保管理相對落后。醫(yī)療保險管理服務(wù)是政府提供的基本公共服務(wù)，是服務(wù)型政府建設(shè)成效的標志性工程。新農(nóng)合經(jīng)辦管理服務(wù)體制存在的問題之一在于第三方管理機制的缺失，反映了新農(nóng)合制度頂層設(shè)計的漏洞。許多地方衛(wèi)生辦設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的提供者又是醫(yī)療服務(wù)的購買者，自產(chǎn)自銷，缺少制約、協(xié)商和談判，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價格無法做到公平公正。在這種體制下，管理人員再心懷公平理念辦事，也逃不掉人們對他們偏袒供方的質(zhì)疑。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建立一體化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，不僅可以節(jié)省公共資源，節(jié)約管理成本，精簡公共服務(wù)機構(gòu)，有條件建立統(tǒng)一的覆蓋城鄉(xiāng)全域的信息系統(tǒng)，而且可以強化第三方監(jiān)管作用，統(tǒng)一監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)，以全域城鄉(xiāng)居民和職工的團購者身份，與醫(yī)療機構(gòu)開展協(xié)商談判，簽訂合同，發(fā)揮支付制度的杠桿作用，實現(xiàn)費用控制和質(zhì)量提升的平衡，確保城鄉(xiāng)居民獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。農(nóng)民可以在更大范圍內(nèi)選擇就醫(yī)，隨著統(tǒng)籌層次和團購實力的提升，價格必然優(yōu)惠。

2.4 公共服務(wù)向農(nóng)村傾斜，提高農(nóng)民醫(yī)保的公平感

要讓農(nóng)民有公平感，就要貫徹弱者優(yōu)先的社會保障原則和理念，在醫(yī)保資金分配、醫(yī)保服務(wù)投入上更多地向農(nóng)村和農(nóng)民傾斜，通過非均等的再分配手段達到均等化目標。

醫(yī)?；鸱峙湟蜣r(nóng)村傾斜、向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，減輕農(nóng)民負擔，吸引農(nóng)民在當?shù)鼐歪t(yī)。經(jīng)辦機構(gòu)通過對鄉(xiāng)村和縣級醫(yī)療機構(gòu)的支付方式改革，推行按人頭支付、總額預(yù)付制和按病種支付，加大支付力度，讓就醫(yī)農(nóng)民從政策解讀變?yōu)樽陨眢w驗，切實感受到看病比過去便宜了、方便了才行。

公共服務(wù)投入要向農(nóng)村傾斜。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的內(nèi)涵是平等對待城鄉(xiāng)居民，提供公平的醫(yī)保待遇和均等的醫(yī)保服務(wù)。要讓農(nóng)民感受到公平，必須在具體管理服務(wù)中體現(xiàn)出來。當前，要加大政府對農(nóng)村公共服務(wù)的投入，補農(nóng)村公共服務(wù)的“短板”。有些地方政府通過購買服務(wù)的方式引進商業(yè)機構(gòu)以彌補政府能力不足，從總體上講是必要的，因為政府不能包攬所有事務(wù)，不能為了喝牛奶，從養(yǎng)牛到種草全部包下，沒必要也不可能。但是，不能用外包取代政府盡責，政府盡責是政府外包的基本前提，否則就不是政府主導(dǎo)，而公共服務(wù)必須政府主導(dǎo)。再說，不是任何業(yè)務(wù)都能外包，依法履行的基本的、核心的公共服務(wù)是不允許外包給商業(yè)機構(gòu)的，如參保登記、征繳、支付及公民和單位的基本信息采集和管理等，否則不僅無公平可言，而且會危及公共安全和市場經(jīng)濟基本秩序。

總之，公共資源要往農(nóng)村統(tǒng)，而不是往城里統(tǒng)。市場機制在公共資源分配機制上往往失靈。因此要用政府這只有形的手去配置資源，克服市場失靈帶來的畸型配置結(jié)果，改變現(xiàn)行不合理的醫(yī)療及公共資源格局，提高農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性和公共服務(wù)的便捷性，增強農(nóng)民享受醫(yī)保待遇的公平感。

3 推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建設(shè)，避免“免費式”、“利益均沾式”的所謂公平醫(yī)保

“免費式”醫(yī)保不僅完全不可持續(xù)，而且也不是改革的歸宿。眾所周知，世界醫(yī)保改革的趨勢不是政府包攬全部責任，而是建立責任分擔機制，除單位和個人繳費外，患者在就醫(yī)時還要適當承擔一定比例的費用。這不是有沒有錢的問題，而是制約機制，這樣做可以抑制過度醫(yī)療和不合理費用增長。分擔機制和制約機制是確保醫(yī)療保險制度健康發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，任何時候都要尊重和遵守。還要看到，報銷比例不是越高越好。按國際慣例，統(tǒng)籌基金報銷比例在70%至80%左右，個人自付在25%左右為宜。日本醫(yī)?；颊邆€人負擔從10%提高到20%，現(xiàn)在是30%。提高報銷比例與降低個人負擔并不是一回事。減輕患者負擔，不要只在提高報銷比例上下功夫，還要靠調(diào)整三個目錄，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

“利益均沾式”是公平醫(yī)保的另一個誤區(qū)。因生病就醫(yī)而從基金中得到補償?shù)氖芤嫒丝偸巧贁?shù)，多數(shù)人當年繳了費并未生病，沒有所謂“受益”。其實，他們也受益，不過不是藥費，而是機會。一旦得病，包括得了大病，可以獲得及時治療和巨額補償?shù)臋C會，而不參保的人則沒有這種化解風險的機會。不能把公平理解為人人均等享受醫(yī)療報銷。醫(yī)保公平是讓需要治療的每個參保人獲得合理必要的醫(yī)療服務(wù)。

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M].北京:人民出版社,2008:18.

[2]中國城市發(fā)展報告No.4——聚焦民生[R].北京:中國社會科學院城市發(fā)展與環(huán)境研究所,2011.

[3]夏敬.農(nóng)村醫(yī)療保障的質(zhì)量分析[C].2012.

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian ,116015)

There are much difference between current urban medical insurance and the rural one,which reflects the inequity of the medical insurance system.Coordinating urban-rural medical insurance can not only make all the residents have the equitable opportunity as well as equitable medical service, but also make the public resourses tilt to the rural area.It is noted that coordinating urban-rural medical insurance should be guided by the Science Development View, respect the objective law, and avoid the mode of sharing interest evenly.

medical insurance, coordinating urban-rural, fairness medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.4

2012-3-26

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要從事社會保障領(lǐng)域的研究。