陳德華

資中縣人民醫(yī)院呼吸內科，四川內江 641200

我縣社區(qū)獲得性肺炎初始抗菌藥物治療現(xiàn)狀分析與對策

陳德華

資中縣人民醫(yī)院呼吸內科，四川內江 641200

目的 分析我縣社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗菌藥物應用情況。 方法 采用回顧性調查方法。結果CAP初始治療抗菌藥物的應用存在以下問題：①藥物用法及用量不規(guī)范；②抗菌藥物的聯(lián)合應用不合理。結論 不同醫(yī)院、不同層次的醫(yī)師治療CAP的水平參差不齊，CAP指南有待進一步推廣。

社區(qū)獲得性肺炎；初始治療；現(xiàn)狀分析；對策

社區(qū)獲得性肺炎 （Community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實質（包括肺間質）的感染性炎癥，是常見的呼吸道感染性疾病，有較高的發(fā)病率和病死率，我國每年CAP患者在3000萬例以上[1]。CAP的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體等?？咕幬锸荂AP臨床應用最主要的藥物之一，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵。為了解我縣收治的CAP患者初始治療情況，提高合理抗菌藥物應用水平，筆者對2008年1月～2012年1月我縣九個鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及28家私人診所收治的CAP患者抗菌藥物使用情況進行了調查統(tǒng)計分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2012年1月我縣九個鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及28家私人診所收治的CAP患者984例，調查此984例患者抗菌藥物應用情況。CAP診斷符合2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標準。其中男566例，女421例，年齡14～97歲，平均年齡51.8歲。

1.2 研究方法

依據(jù)2007年IDSA/ATS 《美國成人社區(qū)獲得性肺炎指南》、我國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]及《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，對984例CAP患者使用抗菌藥物的種類、使用頻率、聯(lián)合用藥方案等進行回顧性分析。

2 結果

①984例患者均使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100.0%，在初始治療中，選用最多的是頭孢菌素類和青霉素類藥物，其次是喹諾酮類藥物、大環(huán)內酯類藥物、克林霉素、氨基糖苷類藥物等?？咕幬锏氖褂妙l率：627例使用第三代頭孢菌素類所占比例 63．72%；463例使用青霉素類所占比例 47．05%；354例使用喹諾酮類所占比例35．98%；384例使用大環(huán)內酯類所占比例39．02%；384例使用克林霉素所占比例16．97%。199例使用阿米卡星所占比例20．22%。

②抗菌藥物聯(lián)合應用情況。應用單一抗菌藥物76例，占7.72%,2種抗菌藥物聯(lián)合應用648例，占65.85%,3種抗菌藥物聯(lián)合應用 213例占 21.65%，4種抗菌藥物聯(lián)合應用 47例，占4.78%。

③抗菌藥物合理應用情況調查結果顯示，我縣社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物初始治療在抗菌藥物選擇方面基本合理，但還存在一些不合理應用情況。主要問題集中在抗菌藥物用法用量及聯(lián)合應用等方面，尤為突出的問題是抗菌藥物的聯(lián)合應用。用法用量不合理的有270例，聯(lián)合應用不合理占393例。

3 討論

3.1 用法及用量不合理

984例病例中，有214例使用半衰期短的β-內酰胺類抗菌藥物，每日1次給藥，其中83例為一日劑量一次給藥，131例為單次劑量一次給藥。β-內酰胺類抗菌藥物為時間依賴型抗菌藥物，半衰期短，基本沒有抗菌藥物后效應。如果一日劑量一次給藥，會造成單次劑量過大，短時間內血藥濃度增加較大，患者有時不能耐受而導致不良反應發(fā)生，而隨著藥物在體內代謝，血藥濃度降低，當血藥濃度低于有效血藥濃度時，細菌生長將不再被抑制，在相當長一段時間內，細菌會卷土重來。如果按照常規(guī)劑量一天一次給藥，血藥濃度往往達不到有效殺菌濃度，從而降低了療效增加了細菌產(chǎn)生耐藥性的幾率，這兩種給藥方案都不利于臨床治療。

其次，克林霉素也為時間依賴性藥物，常用劑量為每日0.6-1.2g，分 2～4 次給藥，嚴重感染可用 1.2～2.4g，分 2～4 次給藥。本次調查中，有36例使用克林霉素1.8g,1次／d，20例使用克林霉素1.2g，1次/d給藥，這些病例均用250mL0.9%氯化鈉注射液配制?？肆置顾氐慕o藥時間、劑量及配制濃度均存在不合理問題。

3.2 聯(lián)合用藥不合理

2007年IDSA/ATS CAP指南及我國指南推薦根據(jù)患者嚴重程度進行分級，特別強調對重癥CAP進行聯(lián)合用藥，非重癥監(jiān)護病房患者推薦聯(lián)合方案為β-內酰胺類+大環(huán)內酯類；重癥監(jiān)護病房患者推薦為β-內酰胺類+阿奇霉素／呼吸道喹諾酮類（青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮+氨曲南）。此外，懷疑銅綠假單胞菌感染者推薦：①同時具備抗肺炎鏈球菌及銅綠假單胞菌活性的β-內酰胺類+環(huán)丙沙星／左氧氟沙星750 mg；② 上述β-內酰胺類+氨基糖苷類+阿奇霉素；③ 上述β-內酰胺類+氨基糖苷類+具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代β-內酰胺類）。根據(jù)表2可以看出大部分聯(lián)合使用抗菌藥物與指南不相符合。如大環(huán)內酯類+克林霉素、頭孢菌素類+喹諾酮類+克林霉素、頭孢菌素類+青霉素類+氨基糖苷類+克林霉素、頭孢菌素類+大環(huán)內酯類+喹諾酮類+青霉素類等。

大環(huán)內酯類與克林霉素均為速效抑菌劑，兩者聯(lián)合使用不能產(chǎn)生協(xié)同作用，因此，一般不聯(lián)合使用。青霉素類與頭孢菌素類作用機制相同，兩者聯(lián)合使用時往往不能達到協(xié)同作用的目的，反而會增加不良反應的發(fā)生。再者，β-內酰胺類為速效殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑，兩者聯(lián)合使用將產(chǎn)生拮抗作用，因此，這兩類抗菌藥物也不提倡聯(lián)合應用。

4 對策

本文研究結果表明，CAP的初始治療情況不容樂觀，既存在抗菌藥物用法、用量的不合理，也存在聯(lián)合應用的不合理。建議衛(wèi)生行政部門定期組織各基層醫(yī)療機構和個體診所醫(yī)生和護士進行抗菌藥物基礎理論的學習和培訓，貫徹《抗菌藥物臨床應用指導原則》的思想。同時對臨床醫(yī)生和護士的合理用藥情況進行檢查，對不合理用藥的情況進行針對性指導，提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平。對屢犯不改的情況應給予一定的行政處罰，加大行政管理的力度，使抗菌藥物臨床合理應用落到實處。

CAP患者抗菌藥物的應用應該嚴格按照“指南”，根據(jù)患者嚴重程度分級的經(jīng)驗性抗菌治療，減少抗菌藥物的不合理應用?？傊?，CAP的治療在參考指南的同時應該結合患者的具體情況以及各地區(qū)的流行病學，以確保及時、有效地選擇抗菌藥物，提高治療效果，同時減少醫(yī)療資源的浪費及降低細菌耐藥率。

[1]羅文侗.社區(qū)獲得性肺炎的抗菌治療進展[J].中國臨床藥學雜志，2006,15（1）：l-4.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006,29（9）：651-655.

[3]夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：142-153.

Analysis of initial antibactcrial treatment for community-acquired pncumonia and countermeasures

Objective To analyze the application of antibacterial drugs in patients with cotnmunity-acquired pneumonia (CAP).Methods The data were analyzed by retrospective investigation.Results The initial antibacterial treatment of CAP existed the following problems：①nonstandard usage and dosage of drug；② mixed combination application of antibacterial drugs.Conclusion The CAP treatment levels of doctors in different hospitals,different levels are various.CAP guidelines need to be further promoted.

Community-acquired pneumonia;Initial treatment;countermeasures

R563.1

A

1672-5654（2012）07（a）-0038-02

2012-04-23)