李麗華/文

對(duì)兒童散瞳的認(rèn)識(shí)與散瞳藥的應(yīng)用

李麗華/文

目的：了解不同地區(qū)散瞳藥的應(yīng)用，了解對(duì)不同屈光不正患者應(yīng)用不同散瞳藥其屈光不正結(jié)果的變化。方法：散瞳藥包括阿托品藥膏、0.5%環(huán)戊酮（cyclopentolate）滴眼液、1%環(huán)戊酮（cyclopentolate）滴眼液、快速散瞳劑1% 托品卡胺、美多麗等散瞳藥，對(duì)兒童屈光狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：為確保驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性，遠(yuǎn)視和混合散光12歲以內(nèi)的兒童必須用阿托品眼膏擴(kuò)瞳驗(yàn)光。綜合國內(nèi)一些文獻(xiàn)報(bào)道，目前，在國內(nèi)比較公認(rèn)的是對(duì)于檢影發(fā)現(xiàn)為遠(yuǎn)視患者；合并有各類散光者；屈光度數(shù)低但矯正視力差，且難以解釋者；伴有各種類型斜視的患兒在驗(yàn)光前一定要使用阿托品膏散瞳。而對(duì)于年齡大于12歲的青少年，無論是近視、遠(yuǎn)視，只要眼位無斜視者可以用美多麗眼液或復(fù)方托品卡胺代替阿托品眼膏散瞳視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，這樣的結(jié)果和阿托品的驗(yàn)光結(jié)果非常相似。結(jié)論：遠(yuǎn)視、遠(yuǎn)視性弱視、內(nèi)斜視建議使用阿托品散瞳，而近視或外斜視可以使用復(fù)方托品卡胺及美多麗快速散瞳來獲取驗(yàn)光度數(shù)。

散瞳；近視；遠(yuǎn)視；散光

屈光不正是青少年常見疾病，屈光不正能否得到準(zhǔn)確的矯正影響到青少年視力的發(fā)育及雙眼的舒適度。人在自然瞳孔與動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的狀態(tài)下，由于睫狀肌的調(diào)節(jié)作用，驗(yàn)光測得的遠(yuǎn)視屈光度常低于實(shí)際屈光度，近視度數(shù)高于實(shí)際屈光度數(shù)。這種情況在兒童表現(xiàn)尤為突出。為了正確地檢測遠(yuǎn)視兒童的實(shí)際屈光度，需應(yīng)用睫狀肌麻痹劑以消除調(diào)節(jié)因素的影響。

1 國外睫狀肌麻痹劑的使用

在英國散瞳的目的是為了進(jìn)行屈光檢查。方法：使用環(huán)戊酮和苯氧腎上腺素散瞳。小于12個(gè)月的嬰兒使用0.5%環(huán)戊酮（cyclopentolate）滴眼液[1]，大于12個(gè)月的患兒使用1%環(huán)戊酮。而在美國散瞳的目的主要是為了進(jìn)行眼底的健康檢查，而不是為獲得準(zhǔn)確的屈光度數(shù)?；颊呔驮\后首先在小瞳下檢影驗(yàn)光[2]，并檢查視功能，確定處方后再散瞳。在香港所有兒童均先不散瞳，檢查小瞳孔狀態(tài)下的屈光度和雙眼視等，最后散瞳查眼底。一般情況散瞳劑用快速散瞳劑1%托品卡胺點(diǎn)一次，10～15min后瞳孔散大查眼底，約30min后用電腦驗(yàn)光儀測屈光度，與之前的小瞳孔屈光度相比較，差別小于0.50D則無需主觀驗(yàn)光。如果為近視的初診兒童，用快速散瞳劑點(diǎn)2次，間隔5min。遠(yuǎn)視的初診兒童或者有眼位問題，特別是內(nèi)斜者，必須用1%環(huán)戊酮散瞳[3]，1～2h后瞳孔散大，1～2天恢復(fù)。不用阿托品，因?yàn)榘⑼衅范拘源?，瞳孔恢?fù)慢。沒有眼位問題的遠(yuǎn)視復(fù)診，也只用普通的快速散瞳劑。

2 國內(nèi)常用睫狀肌麻痹劑的比較

目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的睫狀肌麻痹劑為阿托品、環(huán)戊通以及托品酞胺。阿托品睫狀肌麻痹作用較為肯定，而環(huán)戊通和托品酞胺在臨床評(píng)估屈光不正的適用范圍尚不統(tǒng)一。以下是國內(nèi)一些研究的結(jié)果。

在國內(nèi)托品酰胺及復(fù)方托品酰胺是較為常用的短效睫狀肌麻痹劑。對(duì)中國兒童而言，托品酰胺與阿托品的睫狀肌麻痹作用仍存在較大差異?？讘c健和徐維儉[4]認(rèn)為:對(duì)于低于6歲的屈光不正患兒必須給予阿托品散瞳后檢影驗(yàn)光；對(duì)于大于6歲者為減少阿托品散瞳帶來的學(xué)習(xí)不便，并減少副作用的發(fā)生，可用托品酰胺散瞳。但有下列情況之一者應(yīng)再給予阿托品散瞳后檢影以獲得準(zhǔn)確結(jié)果:(1)檢影發(fā)現(xiàn)為遠(yuǎn)視患者；(2)合并有各類散光者；(3)屈光度數(shù)低但矯正視力差，且難以解釋者；(4)伴有各種類型斜視的患兒。梁軍容和李高蘭[5]認(rèn)為年齡小于12歲的遠(yuǎn)視和初步診斷遠(yuǎn)視合并斜視患者，需用阿托品眼膏散瞳視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，對(duì)于年齡大于12歲的青少年遠(yuǎn)視無斜視者可以用美多麗眼液代替阿托品眼膏散瞳視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光。廖斌和盧煒[6]發(fā)現(xiàn)5～9歲弱視兒童近視、散光復(fù)方托毗卡胺滴眼液(美多麗)和阿托品眼膏驗(yàn)光差異無顯著性；遠(yuǎn)視兒童結(jié)果有顯著性差異，但兩者存在相關(guān)性。用阿托品膏散瞳驗(yàn)光獲得的屈光度是用美多麗散瞳驗(yàn)光屈光度結(jié)果加0.50D～0.75D。徐淵[7]認(rèn)為托品酰胺不適合應(yīng)用于弱視兒童的驗(yàn)光配鏡，因?yàn)橐话闳跻暬純捍蠖鄶?shù)為遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視性散光，使用托品酰胺不能完全麻痹睫狀肌，不能充分暴露其遠(yuǎn)視度數(shù)，往往會(huì)出現(xiàn)低度矯正，不利于弱視的視力提高和康復(fù)。鄭康鏗[8]認(rèn)為對(duì)于5～10歲屈光不正患者阿托品散瞳驗(yàn)光較準(zhǔn)確，11～20歲屈光不正患者可以先用復(fù)方托品酰胺散瞳后驗(yàn)光。王麗波[9]認(rèn)為對(duì)于3～8歲遠(yuǎn)視患者, 阿托品散瞳驗(yàn)光較復(fù)方托品卡胺準(zhǔn)確；9～16歲遠(yuǎn)視患者仍首選阿托品散瞳, 特殊情況下可以用復(fù)方托品卡胺替代；9～16歲近視患者可用復(fù)方托品卡胺替代阿托品散瞳驗(yàn)光。楊俊芳等[10]認(rèn)為為確保驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性, 遠(yuǎn)視和混合散光12歲以內(nèi)的兒童必須用阿托品眼膏擴(kuò)瞳驗(yàn)光。綜合國內(nèi)一些文獻(xiàn)報(bào)道，目前，在國內(nèi)比較公認(rèn)的是對(duì)于檢影發(fā)現(xiàn)為遠(yuǎn)視患者、合并有各類散光者、屈光度數(shù)低但矯正視力差且難以解釋者、伴有各種類型斜視的患兒在驗(yàn)光前一定要使用阿托品膏散瞳，而對(duì)于年齡大于12歲的青少年，無論是近視、遠(yuǎn)視，只要眼位無斜視者即可以用美多麗眼液或復(fù)方托品卡胺代替阿托品眼膏散瞳視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，這樣的結(jié)果和阿托品的驗(yàn)光結(jié)果非常相似。

3 其他視光學(xué)中心的臨床數(shù)據(jù)

2011年盧煒對(duì)7～14歲兒童的驗(yàn)光結(jié)果[11]，散瞳前后電腦驗(yàn)光結(jié)果表明，散瞳后球鏡低于散瞳前，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)差異（t=-1.891，p=0.059），散瞳前散光低于散瞳后，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)差異（t=-0.702，p=0.483）；散瞳前后雙眼平衡結(jié)果球鏡間無統(tǒng)計(jì)差異（t=-0.692，p=0.489），柱鏡間無統(tǒng)計(jì)差異（t=0.057，p=0.955）。劉念[12]對(duì)散瞳前電腦驗(yàn)光同雙眼平衡結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)電腦驗(yàn)光球鏡及柱鏡結(jié)果高于雙眼平衡結(jié)果，但球鏡間無統(tǒng)計(jì)差異（t=-1.337，p=0.182），柱鏡間有統(tǒng)計(jì)差異（t=2.195，p=0.029）；散瞳后電腦驗(yàn)光同雙眼平衡結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)球鏡間無統(tǒng)計(jì)差異（t=-0.078，p=0.938），電腦驗(yàn)光柱鏡高于雙眼平衡結(jié)果，兩者間有統(tǒng)計(jì)差異（t=-3.119，p=0.002）。

姚潤蓮進(jìn)行的散瞳前后電腦驗(yàn)光結(jié)果表明[13]，散瞳后球鏡低于散瞳前，均值相差超過0.5D，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)差異（t=-1.711，p=0.094），散瞳前散光低于散瞳后，均值相差0.4D，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)差異（t=-0.792，p=0.433），統(tǒng)計(jì)結(jié)果無顯著差異可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)；散瞳后電腦驗(yàn)光同雙眼平衡結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)球鏡間無統(tǒng)計(jì)差異（t=0.2，p=0.842）,電腦驗(yàn)光柱鏡高于雙眼平衡結(jié)果，兩者間無統(tǒng)計(jì)差異（t=0.419，p=0.678）。散瞳前后電腦驗(yàn)光結(jié)果表明，散瞳后遠(yuǎn)視球鏡高于散瞳前，均值相差超過0.5D，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)差異（t=-0.607，p=0.547），統(tǒng)計(jì)結(jié)果無顯著差異可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，散瞳前、后散光結(jié)果無統(tǒng)計(jì)差異（t=-0.792，p=0.433）；散瞳后電腦驗(yàn)光同雙眼平衡結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)球鏡間無統(tǒng)計(jì)差異（t=0.177，p=0.860），電腦驗(yàn)光柱鏡高于雙眼平衡結(jié)果，兩者間無統(tǒng)計(jì)差異（t=0.515，p=0.609）。

張林娜認(rèn)為單純近視兒童睫狀肌麻痹劑放松眼部調(diào)節(jié)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師，散瞳前后雙眼平衡結(jié)果（球鏡和柱鏡）無顯著差異[14]，散瞳后電腦驗(yàn)光儀球鏡度數(shù)降低，柱鏡度數(shù)增加，但無統(tǒng)計(jì)意義；散瞳前后電腦驗(yàn)光儀柱鏡度數(shù)均顯著高于雙眼平衡度數(shù)，可能與人眼存在生理性散光，無需矯正。對(duì)于混合散光和遠(yuǎn)視兒童，睫狀肌麻痹劑則使患兒調(diào)節(jié)放松，降低由于調(diào)節(jié)緊張?jiān)斐傻纳⑼敖曔^高和部分遠(yuǎn)視隱藏的現(xiàn)象，結(jié)果未表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)差異，可能與樣本量不足有關(guān)[15]；散瞳前后球鏡度數(shù)差異超過0.25D，具有臨床意義，表明這兩類患者使用睫狀肌驗(yàn)光是必須的。

在國內(nèi)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于散瞳劑的應(yīng)用沒有明確的規(guī)定，但大多數(shù)文獻(xiàn)給了大家一定的參考和指南，在多數(shù)情況下，遠(yuǎn)視和遠(yuǎn)視性弱視、內(nèi)斜視建議使用阿托品散瞳[16]，而近視或外斜視可以使用復(fù)方托品卡胺及美多麗快速散瞳來獲取驗(yàn)光度數(shù)。

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作者單位：天津市眼科醫(yī)院視光中心