張軍威綜述 高石軍審校

1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（張家口075000）2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指穩(wěn)定關(guān)節(jié)的各種結(jié)構(gòu)遭受破壞，使肘關(guān)節(jié)在正常的屈伸活動外出現(xiàn)了其他平面上的異?；顒樱?］。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)包括肘關(guān)節(jié)半脫位和完全脫位，在骨科和運動員損傷中較為多見。依據(jù)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的方向，分為：前方不穩(wěn)定、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、外翻不穩(wěn)定及內(nèi)翻不穩(wěn)定。在這幾類肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中，最常見的是肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（Medial collateral-ligament，MCL）前束對肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性具有重要意義。本文對MCL前束與肘外翻穩(wěn)定性的關(guān)系及其損傷后的診斷、治療等方面進(jìn)行綜述。

1 肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)包括結(jié)構(gòu)穩(wěn)定系統(tǒng) （或稱靜力穩(wěn)定系統(tǒng)）和動力穩(wěn)定系統(tǒng)［2］。Heim將結(jié)構(gòu)穩(wěn)定系統(tǒng)歸結(jié)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定環(huán)概念，將肘關(guān)節(jié)分為內(nèi)、外、前、后四柱，外柱由橈骨頭、肱骨小頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體（含伸肌總腱）組成；前柱由喙突、肱肌和前關(guān)節(jié)囊組成；MCL和肱骨內(nèi)上髁組成內(nèi)側(cè)柱；后柱由鷹嘴突、肱三頭肌及后關(guān)節(jié)囊組成；四個柱圍成一個環(huán)，使肘關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定［1］。動力穩(wěn)定系統(tǒng)由跨越肘關(guān)節(jié)的肌和肌腱組成，包括前臂屈、伸肌群，旋前肌、旋后肌、肱二頭肌和肘肌。這些肌肉在功能上分為四組：屈肘肌、伸肘肌、前臂屈曲—旋前和前臂伸肌，在收縮時為肘關(guān)節(jié)提供壓力負(fù)載、保護(hù)靜力穩(wěn)定系統(tǒng)［3］。尤其是當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)遭到破壞時，這些軟組織結(jié)構(gòu)對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用不可忽視。

2 MCL前束的解剖學(xué)研究現(xiàn)狀

MCL復(fù)合體為關(guān)節(jié)囊的增厚部分，由前束、后束及斜束構(gòu)成。前束起自肱骨內(nèi)上髁的前下方和內(nèi)下方，止于尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣的結(jié)節(jié)處，呈條索狀。國人尸體測量結(jié)果為：起點寬 （6.8±1.1）mm，止點寬（10.4±1.6）mm，肘關(guān)節(jié)伸直位時其長度為（18.4±0.8）mm［4］。 其他學(xué)者［5，6］也得出類似結(jié)果。 外國學(xué)者［7］的測量結(jié)果為：左、右側(cè)前束的平均寬度為 （13.90±2.37）mm、（12.70±2.79）mm；左、右側(cè)前束的平均長度為（21.70±5.31）mm、（21.10±6.29）mm。 前束由緊密交織的兩部分纖維組成，在從起點到止點的走形過程中，深層纖維和淺層纖維相互編織，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直時，兩部分纖維隨肘關(guān)節(jié)的屈曲其緊張度呈動態(tài)變化［6］。前束組織結(jié)構(gòu)由兩部分組成，即前部與后部。也有學(xué)者［5］對尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)約70%的MCL前束沒有分為前、后兩部，而是一個外被有類似筋膜的條索狀整體。早期認(rèn)為在前部與后部間存在等長纖維，而近期的研究又提出了不同意見［8］?？傊?，前束的解剖學(xué)研究尚存爭議。

3 肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定與MCL損傷的關(guān)系

肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定又稱內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，是由肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在急性或慢性（疲勞性）致傷力量作用下出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破壞，如：骨性結(jié)構(gòu)骨折、肌肉或/和MCL前束松弛或斷裂等，造成肘關(guān)節(jié)外翻位異?；顒?。急性損傷造成的肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位的癥狀、體征較典型，結(jié)合X線攝片容易明確診斷，患者多能及時得到治療。而慢性損傷造成的不穩(wěn)癥狀多不典型，早期報道15%～30%病例遭漏診［9］。

在競技運動中，肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定在完成諸如棒球、標(biāo)槍、橄欖球的投擲和網(wǎng)球、排球、羽毛球的扣球等動作時，顯得尤為重要。上臂外展前屈過頂，肘關(guān)節(jié)由屈曲位做快速伸肘完成投擲動作時，肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定起到了加速過程中傳遞力量至前臂和手的杠桿作用，此時肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的韌帶、屈曲—旋前肌群、肱骨內(nèi)上髁骨骺、尺神經(jīng)會承受很大的外翻和伸直應(yīng)力，即尺骨鷹嘴尖端后內(nèi)側(cè)和鷹嘴窩受到剪切應(yīng)力的作用；同時，有壓縮性應(yīng)力作用于外側(cè)的肱橈關(guān)節(jié)面，因此，需完成上述投擲動作的運動員多發(fā)生前束的慢性勞損，而前束的疲勞斷裂也是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的最常見發(fā)病機制。有研究表明：在肘關(guān)節(jié)屈曲90°位對抗外翻應(yīng)力中，MCL和肱橈關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)分別提供了54%和33%的穩(wěn)定作用［10］。可見MCL損傷是造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的主要因素。有資料統(tǒng)計，當(dāng)投球時應(yīng)力超過900 N時，則剪切力超過300 N，伸肘時肘的運動范圍超過2500°/s；在投球加速期，肘從屈曲90°到120°，接著快速伸肘，到屈肘25°時投出球，不超過40 ms，在如此短的時間，肘遭受到極大的外翻應(yīng)力，關(guān)節(jié)運動的最大角速度超過4500°/s，這些應(yīng)力超過了內(nèi)側(cè)副韌帶的最大張力強度（33 N/s）［11］。 結(jié)果韌帶逐漸被拉伸，甚至破裂。MCL損傷造成的肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定顯著高發(fā)于這一人群中，其功能不全成為了過頂投擲運動員的潛在職業(yè)風(fēng)險。

4 MCL前束對肘外翻不穩(wěn)定的生物力學(xué)作用

對MCL前束的生物力學(xué)研究是近些年來熱門研究方向，國內(nèi)外很多學(xué)者通過多種方法對其進(jìn)行生物力學(xué)測試，對韌帶的形態(tài)變化、韌帶的緊張受力分析、韌帶功能不全后肘關(guān)節(jié)的應(yīng)力等多方面進(jìn)行研究，闡述其對肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的影響，并取得了一定的研究成果。

MCL前束作為肘關(guān)節(jié)對抗外翻應(yīng)力的主要結(jié)構(gòu)早已得到國內(nèi)外廣大學(xué)者的認(rèn)可［12］。肘關(guān)節(jié)從中立伸直位到屈曲120°時，前束均處于緊張狀態(tài)，肘關(guān)節(jié)屈曲超過90°以后，其緊張度稍降低；肘關(guān)節(jié)屈曲60°以前，前束的前部緊張而后部較松弛，肘關(guān)節(jié)屈曲超過60°后，前束的兩部分處于同等程度的緊張狀態(tài)；后束在屈曲超過90°后才被拉緊。一項序列切斷MCL的生物力學(xué)實驗表明：在肘關(guān)節(jié)屈曲30°和60°時，前束的前部是最重要的抵抗外翻應(yīng)力的結(jié)構(gòu)，屈曲90°時前后部分的作用同等重要；前束的后部在肘關(guān)節(jié)屈曲30°和60°時起協(xié)同作用，屈曲大于90°時后部的作用超過前部；后束在肘關(guān)節(jié)屈曲30°和120°時協(xié)同抵抗外翻應(yīng)力［13］。單純切斷后束的實驗表明：在肘關(guān)節(jié)垂直屈曲位及被動外翻的情況下并不會造成肘關(guān)節(jié)完全的外翻及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定［14］。

切斷前束后肘關(guān)節(jié)松弛明顯增加［15］。近來，一項對尸體肘關(guān)節(jié)采用壓敏膠片測試的生物力學(xué)實驗表明：切斷MCL前束前后分別給肘關(guān)節(jié)一個持續(xù)外翻負(fù)荷，從鷹嘴尖到肱骨滑車內(nèi)側(cè)嵴后部之間的壓力明顯增加，而肘關(guān)節(jié)接觸面積明顯減?。?6］。部分及完全切斷尺側(cè)副韌帶前束均對肘關(guān)節(jié)接觸面積及壓力產(chǎn)生明顯影響；隨韌帶損傷的加重，關(guān)節(jié)的接觸面積逐漸減小且關(guān)節(jié)內(nèi)壓力逐漸增加［17］。

肘關(guān)節(jié)在同一屈曲角度下切斷前束與同時切斷前、后束分別與完整肘關(guān)節(jié)相比較，肘關(guān)節(jié)外翻角度均較完整肘關(guān)節(jié)明顯增大；而切斷前束與同時切斷前、后束相比，肘關(guān)節(jié)外翻角度無顯著統(tǒng)計學(xué)差異；單純切斷后束或單純切斷斜束與完整肘關(guān)節(jié)相比，肘關(guān)節(jié)外翻角度增大不顯著；說明前束是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，臨床上MCL損傷時應(yīng)重點修復(fù)或重建MCL前束以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)［18］。其他學(xué)者的研究也得出類似結(jié)論［5，13，19］。

5 MCL前束損傷造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的臨床診斷

肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定主要是由于前束損傷破裂引起，可為急性損傷或慢性勞損?；颊叱Ｔ谧鐾?、擲動作時，感到肘關(guān)節(jié)疼痛和乏力，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、交鎖等非特異的癥狀。常規(guī)檢查：肘內(nèi)側(cè)有壓痛，肘活動度正常。常用的臨床檢查還有：O’Brien“擠奶”試驗為一敏感的試驗，屈肘70°~90°，拇指向橈側(cè)牽拉，給肘部外翻應(yīng)力，引出內(nèi)側(cè)疼痛癥狀為陽性結(jié)果；肘外翻應(yīng)力試驗有助于明確診斷，固定肘關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)近端，保持患肘屈曲30°，使鷹嘴不受鷹嘴窩的限制，前臂旋后，在肱骨外上髁施加外翻應(yīng)力，MCL處疼痛，關(guān)節(jié)間隙明顯增大及外翻畸形。在此位置攝片，可發(fā)現(xiàn)輕微外翻畸形，以及關(guān)節(jié)面的錯位。在不同大小的外翻應(yīng)力下攝屈肘25°的前后位片，肘內(nèi)側(cè)間隙隨外翻應(yīng)力的增加較對側(cè)增大超過0.5mm，對診斷肘外翻不穩(wěn)定有意義［20］。對于前束斷裂，Timmerman等［21］報道關(guān)節(jié)造影CT或非增強MRI檢查的陽性率分別為86%和57%，Schwartz等［22］報道關(guān)節(jié)造影MRI檢查的陽性率達(dá)92%，亦有學(xué)者采用合適序列的非造影MRI的陽性率也很高，但CT和MRI均難以區(qū)分韌帶的完全或不完全斷裂［23］。診斷MCL損傷常常比較困難，需要搜集患者詳細(xì)的病史，并結(jié)合物理檢查及有效的影像學(xué)檢查。對于“過頭”投擲運動員的肘內(nèi)側(cè)疼痛的鑒別診斷包括：勞損造成的MCL緊張、屈曲—旋前肌腱破裂、筋膜間室綜合癥、MCL不穩(wěn)定、外翻拉伸過載、尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)脫位和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷［24］。

6 MCL前束損傷造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的臨床治療方法

肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)合理治療的前提是明確診斷，并根據(jù)患者對于肘關(guān)節(jié)功能的具體要求，制定個體化的治療方案。早期文獻(xiàn)報道：對于肘關(guān)節(jié)功能要求較低患者及非投擲運動員，采取非手術(shù)治療可阻止關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的進(jìn)一步發(fā)展及功能損害，達(dá)到良好的治療效果；但對于對功能恢復(fù)要求較高的投擲運動員卻不能產(chǎn)生良好的療效［25］。越來越多的學(xué)者認(rèn)為：慢性肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定患者的非手術(shù)治療 （主要目的是緩解疼痛、控制局部炎癥）的效果欠佳。對于MCL完全斷裂的投擲運動員、MCL部分?jǐn)嗔训δ茈y以恢復(fù)的運動員、功能恢復(fù)至少3個月但仍有癥狀的非投擲運動員應(yīng)采用手術(shù)治療［25］?；谑中g(shù)治療可以對肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定產(chǎn)生較好的臨床療效，手術(shù)治療的適應(yīng)癥目前仍在擴大。對有證據(jù)表明MCL已斷裂、癥狀反復(fù)發(fā)作、影響日常生活且對肘關(guān)節(jié)功能有較高要求的患者，可以考慮手術(shù)治療，尤其對要求很高的投擲運動員，應(yīng)通過手術(shù)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機制，這對于傷者重返賽場和恢復(fù)競技狀態(tài)具有重要意義［10］。

6.1 MCL的修復(fù)

上世紀(jì)80年代研究結(jié)果支持對MCL損傷的患者采用直接修復(fù)的方法進(jìn)行治療，并取得了較好的療效，但這種方法的適用人群被限定在普通人群，并沒有包括諸如高水平的運動員或參與某些特殊運動的人群，而對于這些“特殊”患者，直接修復(fù)MCL的方法往往難以取得良好的臨床效果，很多優(yōu)秀的運動員因此退出了競技賽場。近年來，越來越多的人意識到采用韌帶重建的方法可更有效地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性，甚至可以使運動員恢復(fù)到受傷前的運動水平。針對那些對肘關(guān)節(jié)功能要求較高的患者及投擲運動員，韌帶重建越來越多的運用到臨床治療中；針對那些對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求較低的患者，韌帶的直接修復(fù)及間接修復(fù)因其手術(shù)操作相對簡單、手術(shù)費用較低等優(yōu)點也在臨床繼續(xù)應(yīng)用。直接修復(fù)是用不可吸收的縫線將韌帶編織縫合；間接修復(fù)多采用屈肌總腱的外側(cè)部分肌腱［26］或前臂深筋膜及尺骨嵴內(nèi)側(cè)的骨膜［27］進(jìn)行修復(fù)。

6.2 MCL的重建

MCL重建常采用掌長肌腱作為移植物，通常需要15~17 cm的腱性組織［28］。這種移植物的最大負(fù)荷達(dá)到了375 N，超過了MCL前束的最大負(fù)荷260 N［29］。Jobe［30］采用自肱骨內(nèi)上髁分離屈曲—旋前肌群的方法，將肌腱移植物穿過尺骨的兩個骨洞及肱骨上的3個骨洞（貫穿肱骨后皮質(zhì)），對肌腱移植物的兩頭進(jìn)行縫合，縫合后肌腱呈“8”字形，并完成常規(guī)的尺神經(jīng)肌下前置手術(shù)，該技術(shù)取得了一定的臨床療效。其早期穩(wěn)定性十分可靠，但術(shù)后以尺神經(jīng)功能障礙為主的并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)31%［31］。

1996年，Smith等［32］提供了一個避免尺神經(jīng)損傷的相對安全的手術(shù)入路，其位于肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，自肱骨內(nèi)上髁延伸到MCL前束尺骨止點以遠(yuǎn)的1 cm范圍，介于正中及尺神經(jīng)之間的肌肉表面，自尺側(cè)屈腕肌最前面的纖維及屈肌總腱第三束之間劈開肌腱進(jìn)入后，即可安全地顯露MCL前束，避免了常規(guī)尺神經(jīng)前置手術(shù)。一項大樣本的臨床研究表明：通過使用這項技術(shù)，82%的運動員在兩年的隨訪中重返賽場，只有5%的患者出現(xiàn)尺神經(jīng)功能障礙［33］。生物力學(xué)測試表明：使用這項技術(shù)重建后的MCL與完整的MCL比較，在對抗5 N·m的外翻力矩時，只有在肘關(guān)節(jié)屈曲120°時出現(xiàn)明顯差異， 而在屈曲30°、60°、90°時均與正常韌帶無差別［31］。

為簡化MCL重建繁瑣的操作過程，錨釘被嘗試使用。雖然在尸體標(biāo)本的生物力學(xué)測試中，該技術(shù)顯示出與骨隧道技術(shù)同樣優(yōu)良的力學(xué)特點［34］，但在臨床應(yīng)用中失敗率高達(dá)30%［35］。因此，有學(xué)者提出了在尺骨移植物止點位置使用骨隧道固定而在肱骨起點位置用1～2枚錨釘固定移植物起點的混合使用方法［25］。

“對接操作”［36］技術(shù)是改良的Jobe技術(shù)，肱骨采用單一骨隧道，在后側(cè)皮質(zhì)分別打孔將縫合移植物兩端的縫線引出，并在骨橋上打結(jié)；重建后移植物呈三角形。有報道采用這項技術(shù)使97%的運動員恢復(fù)到受傷前的運動水平［37］。

界面螺釘固定移植物技術(shù)是目前臨床最常使用的重建方法，只需要在位于尺骨及肱骨的起止點上各鉆一個骨孔，降低了損傷尺神經(jīng)及骨隧道骨折的風(fēng)險。在尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究上也取得了令人鼓舞的結(jié)果：用界面螺釘固定的移植物的最大負(fù)荷（30.55±19.24 N·m）與完整的MCL（34.29±6.9 N·m）相似［38］。與采用“對接操作”技術(shù)進(jìn)行的MCL重建對比，可吸收界面螺釘固定移植物對抗周期性的外翻負(fù)荷有明顯優(yōu)勢［39］。

7 展望

對于MCL前束的研究仍將受到關(guān)注，傳統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究經(jīng)常采用“壓力”來評價關(guān)節(jié)的受力情況，但肘關(guān)節(jié)是通過面接觸來傳遞應(yīng)力，使用“局部壓力”作為測量肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)易出現(xiàn)“以點帶面”的情況，隨著壓敏膠片在關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究實驗中的廣泛應(yīng)用，可以直接測出關(guān)節(jié)承受的平均壓強及接觸面積作為生物力學(xué)指標(biāo)，可更為科學(xué)準(zhǔn)確地反映關(guān)節(jié)的受力情況。對MCL前束的研究在很多方面已經(jīng)基本達(dá)成一致的觀點，如前束對肘外翻穩(wěn)定的作用及損傷后的影響、肘關(guān)節(jié)在屈伸時前束沒有等長點［40，41］等。 但有些問題，如前束損傷后肘關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力變化及韌帶重建方法對關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力變化的影響、重建時采用不同的移植物（掌長肌、腘肌腱、髕腱等）對重建效果的遠(yuǎn)期影響等仍需進(jìn)一步的研究和臨床評價。隨著新技術(shù)方法的不斷出現(xiàn)，對MCL前束損傷及肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的研究必將取得更大的進(jìn)步。

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