劉爽，吳東媛，徐建華，董梅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，哈爾濱150086）

循證藥學(xué)對(duì)腫瘤臨床藥學(xué)工作的指導(dǎo)意義

劉爽＊，吳東媛，徐建華，董梅#（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，哈爾濱150086）

目的：提出循證藥學(xué)的定義、內(nèi)容以及在臨床藥物治療決策中的應(yīng)用原則，促進(jìn)臨床安全、有效地用藥。方法：通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合腫瘤臨床藥學(xué)實(shí)踐，從搜集藥學(xué)情報(bào)、藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)、促進(jìn)合理用藥等方面，闡述循證藥學(xué)原理和方法在腫瘤臨床藥學(xué)工作中的意義及應(yīng)用。結(jié)果與結(jié)論：循證藥學(xué)有助于腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師準(zhǔn)確地搜集藥學(xué)情報(bào)和正確地評(píng)價(jià)藥物有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性，促進(jìn)腫瘤患者個(gè)體化治療。

循證藥學(xué)；臨床用藥；腫瘤

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine）的概念產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代末，要求醫(yī)師在醫(yī)治患者時(shí)必須謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用當(dāng)前的最佳證據(jù)，進(jìn)行綜合判斷和分析后對(duì)患者作出合理的醫(yī)療決策。只有采取這樣的醫(yī)療措施，才能在客觀、科學(xué)的基礎(chǔ)上將醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)技能與患者的自身價(jià)值相結(jié)合[1]。隨著循證原則和方法的不斷發(fā)展和深入應(yīng)用，循證理論對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域也產(chǎn)生了極大影響。目前已派生出很多與循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)科，如循證臨床醫(yī)學(xué)、循證公共衛(wèi)生學(xué)、循證藥學(xué)等，指導(dǎo)醫(yī)藥工作者進(jìn)行臨床實(shí)踐和科學(xué)研究[2]。循證藥學(xué)（Evidence-based pharmacy）以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，是藥學(xué)發(fā)展史上的里程碑，對(duì)藥學(xué)的科研與臨床實(shí)踐等都發(fā)揮著重要作用。本文擬重點(diǎn)闡述循證藥學(xué)對(duì)腫瘤臨床藥學(xué)工作的指導(dǎo)意義。

1 什么是循證藥學(xué)

循證藥學(xué)的產(chǎn)生可以歸結(jié)為循證醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，很多國(guó)家都對(duì)循證藥學(xué)方法進(jìn)行了廣泛應(yīng)用[3]。目前，我國(guó)循證藥學(xué)的發(fā)展還剛剛起步，因此指導(dǎo)臨床藥師將循證藥學(xué)的原則與方法應(yīng)用到腫瘤臨床藥學(xué)實(shí)踐中是非常必要和有意義的。

1.1 循證藥學(xué)的概念

循證藥學(xué)意為以證據(jù)為基礎(chǔ)的藥學(xué)，核心就是在藥學(xué)研究和實(shí)踐的過(guò)程中對(duì)尋找和發(fā)現(xiàn)的證據(jù)進(jìn)行分析和運(yùn)用，從而對(duì)患者用藥作出科學(xué)、合理的決策[4]。臨床藥師在藥學(xué)工作中應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)的查閱文獻(xiàn)，獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究資料，根據(jù)證據(jù)制訂合理用藥方案。這一系列的臨床藥物治療決策的方法與過(guò)程就可稱(chēng)之為循證藥學(xué)[5]。

1.2 循證藥學(xué)的內(nèi)容

當(dāng)前，循證藥學(xué)的內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：（1）收集、整理藥學(xué)資料和提供咨詢；（2）關(guān)注臨床用藥，協(xié)助醫(yī)師選擇最適宜的治療藥物，制訂科學(xué)、合理的用藥方案；（3）臨床常用藥物的選擇與新藥配備；（4）藥品再評(píng)價(jià)體系的建立等。通過(guò)循證實(shí)踐這一思想方法，可以為醫(yī)藥工作者提供具體的技術(shù)手段，采用最佳的證據(jù)來(lái)制訂臨床決策，以減少其他無(wú)效的、不恰當(dāng)?shù)膶?shí)踐活動(dòng)。

2 臨床藥學(xué)在醫(yī)療實(shí)踐中的作用

2011年，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第3章第19條提出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，指導(dǎo)患者安全用藥”[6]。這說(shuō)明我國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)正在從以調(diào)配為主的傳統(tǒng)階段向關(guān)注患者合理用藥的臨床藥學(xué)階段發(fā)展。臨床藥師深入到臨床一線，協(xié)助醫(yī)師選擇治療藥物，制訂個(gè)體化給藥方案，參加危重患者的救治，關(guān)注藥物相互作用與不良反應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育及出院用藥指導(dǎo)[7]。臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，臨床藥師的出現(xiàn)和發(fā)展是社會(huì)發(fā)展與醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必然。

3 循證藥學(xué)在腫瘤臨床藥學(xué)工作中的意義及應(yīng)用

腫瘤是目前威脅人類(lèi)健康最大的敵人，隨著人類(lèi)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的抗腫瘤方法及抗腫瘤藥被發(fā)現(xiàn)。然而，大多數(shù)化療藥物的作用機(jī)制是抑制或殺死機(jī)體的細(xì)胞，除腫瘤細(xì)胞外，還損傷了正常細(xì)胞，在治病的同時(shí)也會(huì)對(duì)人體組織器官及正常機(jī)能造成破壞和影響。因此，在患者化療過(guò)程中臨床上經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，多表現(xiàn)為惡心嘔吐、精神恍惚、食欲下降、免疫力下降等臨床癥狀，嚴(yán)重的會(huì)使化療中斷，導(dǎo)致化療失敗[8]。因此，作為腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師，在腫瘤患者的治療過(guò)程中不僅要幫助醫(yī)師選擇最適宜的抗腫瘤藥，制訂個(gè)體化用藥方案；同時(shí)，還要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員對(duì)用藥細(xì)節(jié)進(jìn)行關(guān)注，對(duì)常見(jiàn)不良反應(yīng)采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，力求最大限度地提高藥物的治療水平，實(shí)現(xiàn)藥物的最合理化應(yīng)用。臨床藥師規(guī)范腫瘤患者的臨床用藥和立足于最新藥學(xué)研究去開(kāi)發(fā)新的用藥方案，都需要認(rèn)真借鑒循證藥學(xué)理論。

3.1 增強(qiáng)臨床藥師的證據(jù)意識(shí)，為臨床提供豐富的腫瘤藥學(xué)情報(bào)資料

惡性腫瘤是當(dāng)前危害人類(lèi)健康的主要疾病之一，其發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，目前在疾病致死的原因中已居第1或第2位[9]。新的抗腫瘤藥及抗腫瘤輔助用藥層出不窮，新的腫瘤診療觀念與醫(yī)療技術(shù)也在不斷更新，而臨床醫(yī)護(hù)人員在用藥過(guò)程中往往不能及時(shí)、全面地掌握相應(yīng)信息。因此，循證藥學(xué)要求腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師要充分利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，廣泛搜集相關(guān)文獻(xiàn)與資料，正確地使用評(píng)價(jià)指南，及時(shí)、高效地收集、整理藥學(xué)資料，掌握腫瘤醫(yī)藥學(xué)技術(shù)的最新動(dòng)態(tài)，了解藥物新品種、新劑型、新適應(yīng)證及不良反應(yīng)，從而保障腫瘤患者治療方案的順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化合理用藥。

作為一名合格的臨床藥師，在臨床工作中最重要的內(nèi)容就是要依據(jù)循證藥學(xué)的原則，熟練使用循證藥學(xué)的方法，在當(dāng)前泛如煙海的訊息中去偽存真，搜集和利用有效的資料與數(shù)據(jù)，使用正確的評(píng)價(jià)方法[10]。

目前，在世界上醫(yī)藥領(lǐng)域Micromedex、Medline、Embase等循證文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)被廣泛地用于醫(yī)藥信息的檢索。同時(shí)，也可以通過(guò)各個(gè)國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed網(wǎng)站對(duì)某些藥品的評(píng)價(jià)進(jìn)行搜集。例如，臨床藥師要為臨床提供某種抗腫瘤藥的資料，應(yīng)進(jìn)行以下的工作內(nèi)容：首先要檢索和收集循證藥學(xué)資料，一般在文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中輸入關(guān)鍵詞檢索，查詢?cè)摽鼓[瘤藥品的臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果、療效學(xué)研究、安全性研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等有關(guān)藥品信息的文獻(xiàn)報(bào)道；其次，對(duì)于檢索出的大量文獻(xiàn)資料，臨床藥師要選擇將符合循證藥學(xué)要求的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析整理，加以使用。在以上工作中腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師發(fā)揮了獨(dú)到的專(zhuān)業(yè)背景和專(zhuān)業(yè)學(xué)識(shí)的作用[11]。

3.2 增強(qiáng)臨床藥師的效價(jià)意識(shí)，用循證藥學(xué)的方法評(píng)價(jià)抗腫瘤藥的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性

應(yīng)用循證藥物評(píng)價(jià)結(jié)果包括評(píng)價(jià)藥物的有效性和經(jīng)濟(jì)性，干預(yù)不合理用藥；幫助判定藥物的不良反應(yīng)及安全性；解決臨床用藥相關(guān)問(wèn)題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界對(duì)于無(wú)法手術(shù)的腫瘤患者，采取抗腫瘤藥治療即化療已成為最有效的治療手段。近年來(lái)，隨著化療與化療藥物的快速發(fā)展，抗腫瘤藥的療效與安全性越來(lái)越受到重視。利用循證藥學(xué)的分級(jí)和評(píng)價(jià)體系，可以尋找到抗腫瘤藥有效性及安全性的研究證據(jù)。循證藥學(xué)的療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)重點(diǎn)關(guān)注藥物的療效指標(biāo)和患者的生存質(zhì)量，其核心價(jià)值符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的人文精神和最終目標(biāo)。腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師在評(píng)價(jià)腫瘤患者所用藥物的臨床療效和安全性時(shí)，可按照循證的原則與方法，使用回顧性調(diào)查研究、薈萃分析、臨床驗(yàn)證、前瞻性臨床試驗(yàn)等，從而獲得抗腫瘤藥有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)等多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料，得出高效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[12]。

在關(guān)注藥品安全性與有效性的同時(shí)，循證藥學(xué)還兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與療效間的權(quán)衡?？鼓[瘤藥有其獨(dú)特的作用機(jī)制，研制開(kāi)發(fā)抗腫瘤新藥需要投入大量的資金；腫瘤患者的劇增使得抗腫瘤植物藥資源急劇減少；腫瘤患者往往需要多療程多周期化療。以上原因?qū)е驴鼓[瘤藥價(jià)格昂貴、系統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用很高，因此，腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師更應(yīng)具備高度的責(zé)任心，在抗腫瘤藥的治療效果和藥物費(fèi)用間選取最佳的平衡點(diǎn)，通過(guò)成本-效果證據(jù)使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法制訂出最合理的治療方案，使患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

張述耀等[13]將120例使用長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑（NP）方案化療的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者分為2組進(jìn)行比較，結(jié)果表明國(guó)產(chǎn)酒石酸長(zhǎng)春瑞濱（蓋諾）與進(jìn)口重酒石酸長(zhǎng)春瑞濱（諾維本）聯(lián)合順鉑在治療NSCLC的療效及毒副反應(yīng)方面均無(wú)顯著差異，但蓋諾的價(jià)格低，更適合我國(guó)國(guó)情，以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析法及發(fā)展我國(guó)醫(yī)藥事業(yè)考慮，建議使用蓋諾。

3.3 增強(qiáng)臨床藥師的合理用藥意識(shí)，為腫瘤患者設(shè)計(jì)合理的個(gè)體化給藥方案

腫瘤患者是一類(lèi)特殊的患者，其治療有一定的特殊性。腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師只有從每位腫瘤患者的個(gè)體入手，分析其個(gè)體特性，參照循證藥學(xué)證據(jù)，有針對(duì)性地“量體裁衣”，選擇最適宜的藥物，才是腫瘤治療的有效途徑，這也正是循證藥學(xué)的精髓所在。

目前，藥物基因組學(xué)和靶向治療的發(fā)展還不可能對(duì)每例患者百分之百有效，也不會(huì)百分之百有效。因此，我們只能根據(jù)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，選擇患者獲益較大、療效較好或毒副作用較低的治療手段。例如，在比較各種治療NSCLC一線方案的療效的薈萃分析中有13個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)（其中12個(gè)＞150例），其中4個(gè)為卡鉑+吉西他濱，6個(gè)為順鉑+吉西他濱，3個(gè)為順鉑+多西他賽，5個(gè)為順鉑+長(zhǎng)春瑞濱。分析結(jié)果表明，各方案中位生存時(shí)間和1年生存率無(wú)顯著差異，但是每種方案的毒副作用有所不同，我們應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇個(gè)體化的治療方案。如果患者血小板較低，應(yīng)避免使用順鉑+吉西他濱方案；當(dāng)患者同時(shí)伴有糖尿病時(shí)，則避免選用含有紫杉類(lèi)藥的化療方案[14]。

臨床藥師對(duì)腫瘤患者進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者的當(dāng)前病情，如實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)診斷變化情況，以及病情發(fā)展、病理檢驗(yàn)結(jié)果、癥狀體征變化等綜合分析，調(diào)整給藥方案，做到用藥個(gè)體化，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。例如：某患者，女性，49歲，間斷性右胸痛近9月，行CT引導(dǎo)下穿刺取病理示：右肺下葉：細(xì)支氣管肺泡癌。入院后診斷為右肺下葉周?chē)桶ㄖ夤芊闻莅㏕4N0M0Ⅲa期（國(guó)際通用的TNM腫瘤分期方法），右肺上中葉多發(fā)結(jié)節(jié)。開(kāi)始行紫杉醇+順鉑（TP）方案第1周期化療，化療順利結(jié)束，胸痛緩解，但出院后患者惡心嘔吐嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)食。因此，臨床藥師建議將順鉑改為卡鉑，第2周期行紫杉醇+卡鉑（TC）方案化療，化療順利結(jié)束，惡心嘔吐癥狀較輕。

又如，腫瘤患者免疫力較低，患肺炎者很多。此時(shí)臨床藥師不能單純根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（NCCN）制訂用藥方案，還應(yīng)結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)對(duì)肺炎進(jìn)行特異性判斷，從而選擇適宜的抗菌藥物。例如，根據(jù)典型癥狀和細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)判斷患者所患是鏈球菌肺炎還是非典型病原體肺炎，還可根據(jù)痰的顏色和味道判斷是否合并厭氧菌感染?；颊呤欠窈喜⒒A(chǔ)疾病如高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺疾病（COPD），是否有肝、腎功能損害，是否存在體液和離子代謝紊亂等，這些因素都會(huì)使臨床用藥產(chǎn)生差異。只有充分了解患者的發(fā)病情況、掌握患者病情變化及身體狀態(tài)等，才能選擇出最適宜、最合理的治療藥物。

4 結(jié)語(yǔ)

惡性腫瘤是威脅人類(lèi)健康的最嚴(yán)重疾病之一，且腫瘤患者用藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物間相互作用復(fù)雜，較一般患者更需要實(shí)施全程的藥學(xué)服務(wù)[15]。腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥學(xué)工作是未來(lái)醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐的重要內(nèi)容和方向。目前，循證理論在全世界范圍內(nèi)被廣泛認(rèn)可和使用，臨床藥師要用循證藥學(xué)的思想來(lái)武裝自己，將循證藥學(xué)的技能與方法應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，用循證藥學(xué)的理論精髓指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐，提高醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)質(zhì)量，使臨床藥學(xué)之路越走越寬。同時(shí)，循證藥學(xué)的原則與方法在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中被廣泛地應(yīng)用與驗(yàn)證，必將促進(jìn)循證藥學(xué)這一學(xué)科的不斷進(jìn)步和發(fā)展[16]。

我們相信，在循證理論的指導(dǎo)下，建立健全臨床藥師制是我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，臨床藥師將在患者的藥物治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，我國(guó)的藥學(xué)事業(yè)也將迎來(lái)令人振奮的嶄新時(shí)代。

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Directive Significance of Evidence-based Pharmacy to Oncology Clinical Pharmacy Practice

LIU Shuang，WU Dong-yuan，XU Jian-hua，DONG Mei（Dept.of Pharmacy，The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China）

OBJECTIVE：To put forward the definition and content of evidence-based pharmacy and the principle of the decisions of clinical pharmacotherapy，and to promote safe and effective clinical drug use.METHODS：By reviewing related literatures and based on the practice of oncology clinical pharmacy practice，the significance and application of the principles and methods of evidence-based pharmacy were interpreted in respect of the collection of pharmacy information，evaluation of drug use，rational drug use，etc.RESULTS&CONCLUSIONS：Evidence-based pharmacy contributes to guiding oncology clinical pharmacists，collecting drug information and making a reasonable assessment of effectiveness，safety and economy of drugs to improve individual therapy of tumor patients.

Evidence-based pharmacy；Clinical drug use；Oncology

R952

B

1001-0408（2012）34-3251-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.29

＊藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0451-86298563。E-mail：19810720luxixi@sina.com.cn

#通訊作者：主任藥師，博士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0451-86298568。E-mail：mdhappy2006@hotmail.com

2011-09-05

2012-01-16）