王明薇，王大南，菅凌燕（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽(yáng)110004）

防范住院患者藥物不良事件的研究進(jìn)展Δ

王明薇＊，王大南，菅凌燕#（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽(yáng)110004）

目的：綜述住院患者發(fā)生藥物不良事件的研究現(xiàn)狀、防范方法及進(jìn)展。方法：檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行系統(tǒng)地綜合、整理、歸納和分析。結(jié)果：藥物不良事件發(fā)生率高，影響廣泛且原因復(fù)雜。目前主要采取關(guān)注藥物不良事件多發(fā)人群、建立完善的管理系統(tǒng)、采用電子技術(shù)和對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育等方式，對(duì)藥物不良事件進(jìn)行防范。結(jié)論：藥物不良事件的防范工作，是一項(xiàng)艱難而有重大意義的工作，對(duì)于提高醫(yī)院工作質(zhì)量、增加公眾對(duì)醫(yī)院的信任度、改善醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)社會(huì)和諧都起著重要作用。

藥物不良事件；藥品不良反應(yīng)；用藥差錯(cuò)；防范

藥物不良事件（Adverse drug event，ADE），世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義是指在藥物治療過(guò)程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件。ADE在疾病的治療中經(jīng)常發(fā)生，國(guó)外曾有研究證明，醫(yī)療損害中的20%左右是由藥物導(dǎo)致的[1]，住院患者的ADE發(fā)生率為5%～25%[2]。ADE導(dǎo)致的社會(huì)影響是惡劣的，它不僅降低了患者對(duì)醫(yī)院的信任，也削弱了醫(yī)務(wù)人員的信心和熱情，導(dǎo)致患者承受額外的經(jīng)濟(jì)壓力并造成不必要的身心傷害，造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)和醫(yī)療糾紛的增加。因此，研究ADE的產(chǎn)生原因，并針對(duì)其原因進(jìn)行防范措施的研究和推廣，對(duì)于減少ADE、提升公民對(duì)醫(yī)療的信任度以及合理配置醫(yī)療資源都具有重要的意義。

1 概念和研究現(xiàn)況

1.1 ADE與藥品不良反應(yīng)（Adverse drug reaction，ADR）

ADE是指藥物治療過(guò)程中發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療事件，它是指與藥物相聯(lián)系的機(jī)體損害。ADR指的是使用合格藥品、在正常用法用量下出現(xiàn)的、與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。ADR與ADE的概念不是等同的，ADE包含了ADR在內(nèi)，范圍更廣，涉及更多的概念。如果不區(qū)分這2個(gè)概念，就容易造成醫(yī)療責(zé)任的歸屬不清，不利于醫(yī)藥規(guī)范管理水平的提高。

1.2 ADE防范研究現(xiàn)況

從近年來(lái)的一些相關(guān)文獻(xiàn)和報(bào)道中可以發(fā)現(xiàn)，從20世紀(jì)60、70年代，美國(guó)就開(kāi)始重視ADE的研究。通過(guò)教育、培訓(xùn)、電子網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)的應(yīng)用[3，4]和監(jiān)測(cè)上報(bào)軟件的引入等[5]，促使醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADE防范意識(shí)的提升，提高了藥品管理、調(diào)劑、配置的自動(dòng)化程度和各個(gè)環(huán)節(jié)的工作效率，極大地促進(jìn)了社會(huì)整體對(duì)ADE防范意識(shí)的提高。

我國(guó)一直以來(lái)強(qiáng)調(diào)的是ADR的上報(bào)和預(yù)防，而對(duì)于危害更大、范圍更廣的ADE認(rèn)識(shí)卻很少，甚至有些專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員都分不清二者的區(qū)別。但近年來(lái)，由于幾起重大的ADE導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果[6]（如“齊二藥事件”、“欣弗事件”、“甲氨蝶呤事件”等），ADE這一概念也引起了我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域的強(qiáng)烈重視。目前，國(guó)內(nèi)在應(yīng)對(duì)ADE的行動(dòng)上也有了初步的規(guī)模，國(guó)內(nèi)的大型醫(yī)院基本都已引進(jìn)了醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)（如HIS系統(tǒng)等），信息化管理正在逐步被接受并廣泛使用，計(jì)算機(jī)技術(shù)將不斷地被應(yīng)用于醫(yī)院治療患者的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而提高了工作質(zhì)量和效率，減少了ADE的發(fā)生。

2 發(fā)生ADE分析

2.1 原因分析

ADE在臨床上是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，涉及多層次、多因素的內(nèi)容，據(jù)成因來(lái)看，它一般包括ADR、藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問(wèn)題、用藥失誤及藥品濫用等幾個(gè)方面。例如，藥品質(zhì)量問(wèn)題涉及到生產(chǎn)、流通和保管等很多環(huán)節(jié)，而每一環(huán)節(jié)又包含許多內(nèi)容，都有可能導(dǎo)致ADE的發(fā)生；又如，即使在同一時(shí)期使用相同藥品的患者也會(huì)因?yàn)樾詣e、年齡、人種及病理等個(gè)體情況的不同而產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)。由此可見(jiàn)，ADE發(fā)生的原因和機(jī)制是復(fù)雜性與偶然性并存的。

2.2 發(fā)生情況分析

前人曾做過(guò)很多研究，證明ADE中最為常見(jiàn)的，莫過(guò)于ADR、藥物治療錯(cuò)誤（ME）這兩點(diǎn)。

2.2.1 ADR。如前所述的ADR定義，它指的是在給予正常劑量藥品時(shí)出現(xiàn)的任何有害的、與作用目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。這是藥品的重要屬性之一，也就是說(shuō)無(wú)論我們希不希望、想不想要，當(dāng)給患者藥物治療時(shí)，它都會(huì)存在或發(fā)生，這種情況是不可避免的。

2.2.2 ME。ME也可譯為用藥錯(cuò)誤。國(guó)家ME報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）對(duì)ME作出了如下定義：在藥品為專業(yè)醫(yī)務(wù)人員、患者或消費(fèi)者控制時(shí)，任何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)厥褂盟幬锘騻颊叩氖录7]。換句話說(shuō)，用藥錯(cuò)誤即是指在醫(yī)務(wù)人員、患者家屬、患者本人管理和監(jiān)督下，在使用藥品的過(guò)程中發(fā)生的ADE。

此類事件可能與職業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療產(chǎn)品、程序和制度相關(guān)，涉及到藥品使用的各個(gè)方面，既有專業(yè)技術(shù)方面的原因，也有責(zé)任心的問(wèn)題[8]。根據(jù)關(guān)注點(diǎn)的不同，可以分為不同的類別。不同部門根據(jù)需要對(duì)ME進(jìn)行分類是十分有必要的，這樣可以更好地做好管理和監(jiān)督的工作，減少M(fèi)E的發(fā)生[9]。

2.3 ADE的判斷和分類

ADE的發(fā)生信息一般來(lái)自于醫(yī)師、護(hù)士的自愿報(bào)告以及藥師的獨(dú)立收集，以判斷病例是否發(fā)生了ADE[10]。

ADE按照可防范與否，可分為可防范的ADE和不可防范的ADE。對(duì)患者給予正常藥物治療時(shí)，除了ADR這種必然會(huì)存在的ADE之外，很大一部分的ADE是由于人為的或工作流程中的失誤造成的，也就是說(shuō)，這一部分的ADE基本是可以預(yù)防的[11]，即可防范的ADE。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，可防范的ADE中，ME占的比例最大。ADE按照嚴(yán)重程度可分為輕、中、重3級(jí)。輕度是指不需要治療，無(wú)明顯并發(fā)癥，可疑藥物停用或續(xù)用；重度則參照國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心標(biāo)準(zhǔn)判斷；中度則介于輕度和重度之間。有研究顯示，越是嚴(yán)重的ADE，其可能被防范的比例越高，由此可見(jiàn)，研究可防范的ADE將會(huì)在很大程度上減少嚴(yán)重ADE的發(fā)生。

2.4 ADE涉及的藥物和臨床表現(xiàn)

根據(jù)對(duì)ADE的調(diào)查和研究發(fā)現(xiàn)，ADE主要涉及抗菌藥、中藥（注射劑、草藥）、循環(huán)系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥、激素類等藥物。ADE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等）；其次是心血管系統(tǒng)的反應(yīng)（心率失常、低血壓等）。WHO在國(guó)際范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物的使用約占30%，而在我國(guó)竟然高達(dá)80%～90%[12，13]。抗菌藥由于其使用量大、容易產(chǎn)生耐藥性等原因，在我國(guó)已成為最易導(dǎo)致ADE發(fā)生的藥品。另外，聯(lián)合用藥時(shí)，由于藥物的相互作用，也容易導(dǎo)致ADE發(fā)生[14]。

3 DE的防范

國(guó)內(nèi)外對(duì)ADE的防范都已進(jìn)行了不懈的研究。國(guó)外研究歷史長(zhǎng)、比較成熟，依賴于計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，不但在數(shù)據(jù)的收集方面更客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，在防范上也更多地依賴于電子系統(tǒng)的應(yīng)用，節(jié)省人力，取得了很好的效果。國(guó)內(nèi)的研究時(shí)間較國(guó)外晚，但研究專注于某一方面或某一學(xué)科進(jìn)行深入。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和研究報(bào)道，現(xiàn)在ADE的預(yù)防研究主要在以下的幾個(gè)方面取得了進(jìn)步和成果。

3.1 關(guān)注ADE的高發(fā)人群和?？瓶剖?/p>

3.1.1 兒童和老年人是ADE的高發(fā)人群。有研究表明，65歲以上的老年人口所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用是其他年齡人口的4～5倍，因此，加強(qiáng)老年人的用藥安全管理，能夠很大程度上降低醫(yī)療費(fèi)用[15]。

兒童作為一個(gè)特殊的群體，由于其身體發(fā)育不完全，各種臟器功能不完善，因此在用藥和治療上不能與成年人等同，需要醫(yī)務(wù)人員引起足夠重視?，F(xiàn)在美國(guó)已經(jīng)有專門針對(duì)兒童的ADE監(jiān)測(cè)系統(tǒng)投入實(shí)踐，對(duì)兒童疾病的治療和不良事件的防范起到了重要作用[16]。

3.1.2 專科科室重點(diǎn)關(guān)注。某些疾病，人們的發(fā)病率高、治療病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，如心內(nèi)科、ICU、呼吸科等，都是更容易發(fā)生ADE的地方，因此要重點(diǎn)關(guān)注這些科室，鼓勵(lì)A(yù)DE的上報(bào)工作。有關(guān)部門及時(shí)對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，能夠更加有針對(duì)性地發(fā)現(xiàn)專業(yè)領(lǐng)域常見(jiàn)的ADE[17]，對(duì)?？艫DE的預(yù)防起到很好的指導(dǎo)作用。

3.2 電子計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和軟件的引入

以往的就醫(yī)模式，通常是診斷之后由醫(yī)師手寫(xiě)醫(yī)囑給患者，再去病房拿藥，這個(gè)過(guò)程不僅浪費(fèi)時(shí)間，有時(shí)更會(huì)不可避免地造成醫(yī)囑差錯(cuò)這類人為失誤事件。引入計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑輸入[18]、電子處方、用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[19]和條形碼[20]等先進(jìn)的電子技

術(shù)，能夠有效地避免人為失誤的發(fā)生，同時(shí)提高工作效率。這些技術(shù)的使用，還能將龐大的患者就醫(yī)記錄、用藥記錄的數(shù)據(jù)輕松保存在電子系統(tǒng)中，防止患者把自己的就醫(yī)記錄丟失，為日后的治療提供了寶貴的病史資料，有利于患者得到更準(zhǔn)確的治療，避免因不了解患者病史和用藥史等導(dǎo)致的用藥差錯(cuò)的發(fā)生。條形碼技術(shù)的使用，簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)就是將唯一的條碼作為患者唯一代號(hào)，對(duì)于日患者數(shù)極大的綜合性醫(yī)院來(lái)說(shuō)，更是能夠確保每一位患者都用對(duì)藥、用準(zhǔn)藥，防止了因重名、或姓名與患者身份不符等原因而導(dǎo)致的ADE發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院管理體系建設(shè)

目前的綜合性醫(yī)院門診量大、住院患者多，因此對(duì)于單個(gè)患者ADE的防范已經(jīng)不適用于對(duì)患者整個(gè)群體的治療，這就需要我們的醫(yī)院建立一個(gè)成熟、健全的管理體系。這個(gè)系統(tǒng)是醫(yī)務(wù)人員日常工作、治療疾病的主要流程，它應(yīng)該提供給醫(yī)師進(jìn)行診斷的健全、先進(jìn)的設(shè)備，提供給患者接受治療的安全衛(wèi)生的條件；同時(shí)，更要負(fù)責(zé)營(yíng)造出一個(gè)充滿希望的、和諧的人文氛圍，讓醫(yī)師以積極的精神面貌面對(duì)患者，讓患者減輕心理壓力，充滿治療的希望和信心。只有從縱向上把握好治療患者的每一個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)都做好自己的本職工作，隨時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)，才能最大程度地防范ADE。

3.4 有關(guān)部門建立健全ADE監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

準(zhǔn)確、及時(shí)的上報(bào)發(fā)生的ADE，是ADE的重要研究基礎(chǔ)，一切研究數(shù)據(jù)均是由此而來(lái)。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外對(duì)這一環(huán)節(jié)都非常重視，相繼建立了ADE的監(jiān)測(cè)和上報(bào)系統(tǒng)[21]，發(fā)現(xiàn)ADE后，按照規(guī)定的流程和書(shū)面標(biāo)準(zhǔn)，將ADE寫(xiě)成規(guī)范格式的報(bào)告，上報(bào)給相關(guān)部門，并通過(guò)這些部門在醫(yī)務(wù)人員中將已發(fā)生上報(bào)的ADE進(jìn)行共享，這樣能及時(shí)地讓更多的醫(yī)務(wù)人員針對(duì)ADE的發(fā)生原因、防范對(duì)策等問(wèn)題進(jìn)行交流和切磋，了解最新的ADE情況，主動(dòng)地避免自己工作中ADE的發(fā)生。

3.5 培訓(xùn)和教育

管理和操作系統(tǒng)的建立，其作用固然是無(wú)可替代的，但要他們順利運(yùn)行起來(lái)并起到預(yù)期的作用，必須同時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)[22]。

3.5.1 醫(yī)師角度的防范教育。醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑是用藥的起點(diǎn)，若導(dǎo)致發(fā)生ADE，則其影響是巨大的。這就要求醫(yī)師不僅要加強(qiáng)自身對(duì)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和對(duì)藥物的了解，更要在心理上對(duì)ADE重視起來(lái)。查房時(shí)與患者及家屬多交流，密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)臨床不良反應(yīng)或臨床不適主訴，發(fā)現(xiàn)ADE時(shí)立即上報(bào)并及時(shí)有效地與藥師、護(hù)士進(jìn)行溝通，尋求最好的解決方案，共同完成對(duì)患者的治療。

3.5.2 藥師角度的防范教育。藥師的日常工作是調(diào)配藥品，因此在用藥差錯(cuò)的預(yù)防方面被寄予厚望。一名合格的藥師，不僅要不斷鞏固自己的專業(yè)知識(shí)，及時(shí)了解專業(yè)領(lǐng)域動(dòng)態(tài)，在藥品的調(diào)配方面發(fā)揮自己的作用[23]，更要對(duì)各個(gè)方面的人員提供全面的藥學(xué)服務(wù)：（1）對(duì)醫(yī)師，要在開(kāi)據(jù)處方時(shí)給予支持和輔助，減少處方錯(cuò)誤，提高處方質(zhì)量；（2）對(duì)護(hù)士，定期對(duì)其進(jìn)行藥物正確使用方面的培訓(xùn)，監(jiān)督其日常給藥的情況；（3）對(duì)患者，提供藥品信息，按說(shuō)明書(shū)對(duì)患者進(jìn)行詳盡的指導(dǎo)。

3.5.3 護(hù)士角度的防范教育。護(hù)士是直接接觸患者的職業(yè)，因此對(duì)其進(jìn)行ADE的相關(guān)教育非常重要。在提高護(hù)士護(hù)理水平的同時(shí)，對(duì)其加強(qiáng)ADE上報(bào)的教育，也有利于ADE的監(jiān)測(cè)[24]。

3.6 其他

前文提到抗菌藥在我國(guó)成為最易導(dǎo)致ADE的藥品種類之一，因此，對(duì)抗菌藥物、精神類藥品等易導(dǎo)致ADE的藥品使用進(jìn)行監(jiān)控是十分重要的[25]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視并密切注意由于使用這些藥品所導(dǎo)致的不良事件，加強(qiáng)抗菌藥物和精神藥物使用的臨床監(jiān)管，保證其合理使用，減少ADE的發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩?、有效。

在ADE中有9%～58.8%是可防范的，并且越是嚴(yán)重的ADE，其可防范度越高。美國(guó)有研究顯示，可防范的ADE在導(dǎo)致住院患者傷害甚至死亡的原因中已經(jīng)位列第8。因此，對(duì)這一部分的ADE采取措施，將會(huì)是有效防范ADE發(fā)生的一個(gè)突破口。

4 展望

ADE在現(xiàn)有的醫(yī)療水平上是不可避免的，國(guó)外的研究顯示，可防范的ADE中，有13%～14%會(huì)被提起訴訟，對(duì)家庭、社會(huì)、醫(yī)療單位都造成相當(dāng)大的影響，導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系緊張。在我國(guó)，涉及ADE的案件也呈逐年上升趨勢(shì)，近年來(lái)也引起了相關(guān)部門的極大重視，這除了說(shuō)明人們的法律意識(shí)在不斷提高外，更是對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。因此我們也在不斷地作出努力，來(lái)減少和防范ADE的發(fā)生。

目前國(guó)內(nèi)的大型醫(yī)院都已引進(jìn)了HIS等醫(yī)院管理系統(tǒng)，便于患者識(shí)別的條形碼技術(shù)也正在廣泛使用，對(duì)提高醫(yī)院工作質(zhì)量和效率、減少人為因素導(dǎo)致的ADE起到了重大的作用。另外，通過(guò)借鑒國(guó)外的優(yōu)秀監(jiān)管方式，我國(guó)一些大型綜合醫(yī)院也正在嘗試使用合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，以減少ADE的發(fā)生。

相信在科技不斷地發(fā)展進(jìn)步、人民素質(zhì)不斷提高、我國(guó)法制社會(huì)日趨成熟的環(huán)境下，關(guān)于ADE以及其他嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題，都將會(huì)得到改善和解決。我們醫(yī)務(wù)人員要做好自己的本職工作，在ADE的防治工作中盡力作出貢獻(xiàn)。

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R96

A

1001-0408（2012）34-3236-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.24

Δ中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)課題項(xiàng)目：病人醫(yī)療安全政策和質(zhì)量保證體系的建設(shè)（Promoting Patient Safety Practice Policy and Assurance System in China）（09-977）

＊碩士研究生。研究方向：藥理學(xué)。電話：024-96615-71101。E-mail：wmw593@163.com

＃通訊作者：主任藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：024-96615-71101。E-mail：jianly@sj-hospital.org

2011-08-29

2012-04-14）