高鴿

翼狀胬肉的顯微手術治療

高鴿

目的探討不聯(lián)合使用其他代用品的顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露的手術療效。方法236例(280眼)，采用顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露，觀察復發(fā)率，并探討微創(chuàng)手術的技巧。結果顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露的復發(fā)率為1.5%。結論采用顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露，能非常滿意的抑制翼狀胬肉的復發(fā)。

翼狀胬肉;顯微手術;復發(fā)率

翼狀胬肉是眼科常見病，由于易復發(fā)，因此手術方法眾多，例如羊膜移植［1］，細胞生長因子抑制藥［2］(絲裂霉素C，環(huán)孢素，5-氟尿嘧啶，噻替哌等)，抗血管內皮生長因子藥物［3］的使用，以及生物膠［4］，β-射線，激光，光動力治療［5］等。這些方法在一定程度上降低了復發(fā)率，但也帶來了一些新的問題，如可能造成結膜不愈合或延遲愈合，鞏膜溶解壞死等嚴重并發(fā)癥，而且手術中代用品有的價格昂貴，增加了醫(yī)療費用。我在3年間采用顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露，不使用任何代用品，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月在我科行翼狀胬肉手術的患者236例(280眼)，其中男96例，女140例，年齡21～81歲，其中復發(fā)胬肉9例(9眼)。所有手術均由經驗豐富的同一位醫(yī)師完成。

1.2 方法 手術在眼科手術顯微鏡下進行。愛爾凱因表面麻醉后，1%利布合劑作胬肉下局部浸潤麻醉，從胬肉體部兩側分別剪開球結膜，鈍性，銳性分離表面結膜與其下方的胬肉組織，直至半月皺襞附近。在鞏膜和直肌表面分離胬肉體部后，沿角膜緣處和半月皺襞剪斷體部，去除體部。燒灼鞏膜表面擴張迂曲的血管及出血點。距胬肉頭部周圍0.5 mm處作淺層角膜上皮層切開，仔細分離頭部，盡量在角膜上皮層和前彈力層之間分離，減少角膜實質層的損傷，使角膜表面光滑清潔，將胬肉頭部分離后去除。搔刮鞏膜表面，注意操作輕柔，使鞏膜表面光滑清潔，減少鞏膜損傷。暴露2～4 mm角膜緣外的鞏膜表面，將結膜創(chuàng)口用10-0眼科縫線間斷縫合2針，每一針均帶少量淺層鞏膜組織。結膜下注射2.5 mg地塞米松，術眼敷料包蓋1 d，5 d后拆線。

2 結果

隨訪3～24個月顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露的復發(fā)率為1.5%。

3 討論

傳統(tǒng)翼狀胬肉手術方法的復發(fā)率非常高，常為30% ～50%，現(xiàn)代的眾多方法使用后，復發(fā)得到了顯著控制，不同學者報道的復發(fā)率為0% ～33.33%［6］。顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露可以極好的控制復發(fā)。顯微手術中，有以下注意事項及技巧。

3.1 逆行切除胬肉體部。手術先分離和切除胬肉體部，優(yōu)點在于可以盡可能將胬肉表面的薄層結膜上皮從胬肉組織中分離出來，結膜上皮不帶或僅帶少量的筋膜組織，術后易于貼附在鞏膜表面，減少復發(fā)。而且分離時因胬肉頭部仍附著在角膜上，處理胬肉體部時方便，可以不需要助手，而且能將胬肉根部處理的徹底。

3.2 胬肉頭部的分離。距胬肉頭部周圍外0.5 mm處作淺層角膜上皮層切開，用棉簽翻轉掀起一角膜上皮瓣，沿角膜上皮與前彈力層之間鈍性分離，用手術刀片的刀背側緊貼角膜上皮瓣下平行于角膜表面分離。因胬肉組織多侵及角膜極淺層，與角膜無粘連，分離較易，甚至可順勢將胬肉頭部掀起撕除，不損傷角膜實質層，角膜表面光滑，術后恢復快，且不易復發(fā)。若胬肉侵及角膜實質層，可使胬肉組織在一個角膜板層平面切除，最大限度地降低對角膜的損傷，使角膜表面光滑。

3.3 鞏膜表面的處理。燒灼止血時盡可能距角膜遠些，減少角鞏膜緣處的損傷，防止鞏膜表面的瘢痕化，減少復發(fā)，盡量使鞏膜表面平整光滑。

3.4 結膜創(chuàng)口的縫合。將胬肉體部上下兩側已分離的薄層結膜上皮各縫合1針，每一針均帶少量淺層鞏膜組織，防止結膜上皮滑行移動，暴露2～4 mm角鞏膜緣外的鞏膜表面，好似“天塹”，使結膜創(chuàng)緣遠離角膜緣，防止結膜上皮向角膜表面生長，減少復發(fā)。

3.5 術后處理。手術結束時用生理鹽水沖洗結膜囊，將凝血塊，組織碎屑徹底沖洗干凈，以利于術后愈合。術后1 d去除眼罩，滴含激素滴眼液如妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，共10 d。5 d后裂隙燈下拆線。

認識翼狀胬肉生長復發(fā)的原因是減少復發(fā)的前提。翼狀胬肉的病理改變是結膜及結膜下纖維血管組織增生并侵犯角膜。因此，手術中盡量去除結膜下增生的纖維血管組織而保存完整的薄層結膜上皮，將有助于防止復發(fā)。逆行切除胬肉體部可方便完整的分離結膜上皮，將胬肉根部處理的更徹底。翼狀胬肉的頭部主要位于角膜上皮層和前彈力層之間，將其周圍臨近的正常角膜掀起一角膜上皮瓣，清晰的找到剖分層面，減少角膜實質層的損傷。翼狀胬肉復發(fā)的另一個因素是手術區(qū)域組織粗糙不平，瘢痕組織增生，保持角膜創(chuàng)面光滑，可以有效的減少復發(fā)。鞏膜表面的燒灼盡量遠離角膜緣，減少角膜緣處瘢痕?？p合后暴露部分鞏膜表面，延緩或防止翼狀胬肉的復發(fā)。

總之，精細的顯微鏡下翼狀胬肉切除并部分鞏膜表面暴露治療翼狀胬肉能達到較好的效果。當然，對于一些眼表環(huán)境惡劣的翼狀胬肉患者聯(lián)合使用其他更多的治療手段是非常必要的。

［1］kheirkhah A，Casas V，Sheha H，et al.Role of conjunetival inflammation in surgical outcome after amniotic membrane transplan-tation with or without fibrin glue for pterygium.Cornea，2008，27 (1):56-63.

272501 山東省濟寧市汶上縣中醫(yī)院

［2］Ibanez M，Eugarrios MF，Calderon DI.Topical cyclosporin A and mitomycin C injection as adjunctive therapy for prevention of primary pterygium rrecurrence.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2009，40(3):239-244.

［3］Fallah MR，Khosravi K，Hashemian MN，et al.Efficacy of topical bevacizumab for inhibiting growth of impending recurrent pterygium.Curr Eye Res，2010，35(1):17-22.

［4］Hall RC，Logan AJ，Wells AP.Comparison of fibrin glue with sutures for pterygium excision surgery with conjunctival autografts. Clin Experiment Ophthalmol，2009，37(6):584-589.

［5］Fossarello M，Peiretti E，Zucca I，et al.Photodynamic therapy of pterygium with verteporfin.Cornea，2004，23(4):330-338.

［6］Alpay A，Ugurbas SH，Erdogan B.Comparing techniques for pterygium surgery.Clin Ophthalmol，2009，3(Epub):69-74.