王潔屹 宋偉海 王年根

真菌性鼻竇炎的診斷與治療

王潔屹 宋偉海 王年根

目的探討真菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法回顧性分析確診的16例AFRS的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、血清檢測(cè)、術(shù)后病理結(jié)果以及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果。結(jié)果患者臨床表現(xiàn)不典型，CT有特異性表現(xiàn)，病理切片可見(jiàn)真菌菌絲。16例患者中有3例復(fù)發(fā)，再次治療后無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論診斷AFRS主要依據(jù)病史、CT表現(xiàn)、病理學(xué)檢測(cè)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合激素應(yīng)用是治療AFRS的有效手段

真菌性;鼻竇炎;鼻內(nèi)鏡術(shù);X 線(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層

真菌性鼻竇炎是指鼻竇黏膜組織，甚至骨質(zhì)的真菌感染性疾病，收集我院2007年8月至20011年8月經(jīng)病理確診的16例臨床資料，回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中，男9例，女7例;年齡28～77歲，平均49歲。鼻塞流膿11例，頭痛及頜面部疼痛9例，嗅覺(jué)減退8例，涕中帶血3例。鼻內(nèi)窺鏡檢查:10例見(jiàn)中鼻道粘膿性分泌物，黏膜水腫，鼻腔息肉7例，2例鼻腔內(nèi)見(jiàn)干酪樣物形成。所有患者行CT掃描均表現(xiàn)為鼻竇內(nèi)軟組織密度增高影，8例見(jiàn)軟組織內(nèi)點(diǎn)狀、斑塊狀致密影，部分病例見(jiàn)骨質(zhì)吸收、破壞及上頜竇可見(jiàn)竇口擴(kuò)大。

1.2 方法 16例患者均全麻下行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中清理竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊及膿液，去除息肉樣變黏膜，用生理鹽水在吸引器引導(dǎo)下沖洗竇腔內(nèi)殘留真菌團(tuán)塊，篩竇患者開(kāi)放篩泡及后篩并清理病灶，均建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流通道。本組病例竇腔內(nèi)均見(jiàn)黃色干酪樣或灰褐色豆渣樣物，其中5例骨質(zhì)吸收或破壞。術(shù)后給予制真菌素沖洗病變鼻竇，并定期行鼻內(nèi)鏡下檢查隨訪。

2 結(jié)果

本組16例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)后聯(lián)合制真菌素沖洗鼻竇后隨訪，13例治愈，3例復(fù)發(fā)，經(jīng)再手術(shù)解除鼻竇口堵塞后制真菌素沖洗鼻竇治療后治愈，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

真菌性鼻竇炎是臨床上較常見(jiàn)的一種特異性感染，分急性暴發(fā)性、慢性無(wú)痛性、真菌球、變應(yīng)性真菌性鼻竇。早期診斷較困難，易誤診為慢性鼻炎和鼻竇腫瘤。近十幾年隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)和CT檢查的發(fā)展和普及，真菌性鼻竇炎的報(bào)道逐漸增多［1］，其因素包括:廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用導(dǎo)致菌群失調(diào);免疫抑制劑和皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用;糖尿病，惡性腫瘤等慢性疾病;其他引起低氧、免疫功能低下及富糖環(huán)境。真菌性鼻竇炎常為單竇起病，以上頜竇最常見(jiàn)，其次為蝶竇、篩竇，額竇較罕見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者主要表現(xiàn)為:鼻充血、鼻阻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽、視力模糊、惡臭和眼部癥狀，另外面部疼痛、壓迫感或頭痛等也常見(jiàn)。鼻內(nèi)鏡檢查受累鼻竇引流通道發(fā)現(xiàn)黏膜水腫、紅斑、息肉和或粘液膿性分泌物，有時(shí)可見(jiàn)鼻腔干燥和陳舊性血痂;活檢組織中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲即可診斷。

真菌性鼻竇炎的影像學(xué)檢查首選鼻竇CT檢查，掃描以冠狀位為主，能較好的顯示前組鼻竇、鼻道竇口復(fù)合體的結(jié)構(gòu)改變，并能顯示病變范圍以及病變是否侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)及其程度。在CT具有特征性的表現(xiàn)［2］:病變多為單側(cè)單竇，以上頜竇或以上頜竇為主，可累及其他鼻竇;病灶內(nèi)伴斑點(diǎn)、條索狀鈣化影或毛玻璃樣高密度影，發(fā)生率為50%～88%，是真菌性鼻竇炎典型的影像學(xué)特征，與真菌病變中磷酸鈣沉積、黏膜出血壞死含鐵血紅素沉著及粘蛋白的積聚有關(guān)［3］;竇壁常有骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為病變區(qū)軟組織影伴有局部或廣泛鼻竇骨壁破壞，可向眼眶、顱內(nèi)等周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯。

［1］蘆二永，張超，曾偉.經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療真菌性鼻竇炎20例體會(huì).山東醫(yī)藥，2006，3(3):45.

［2］周兵.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11 (5):338.

［3］孔維佳1耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:9821011.

314300 浙江省海鹽縣人民醫(yī)院耳鼻喉科

真菌性鼻竇炎最有效的治療手段是手術(shù)徹底清除病灶，保證術(shù)后鼻竇建立足夠的通氣引流通道，消除真菌賴(lài)以生存的低氧微環(huán)境。手術(shù)可以采取柯陸氏手術(shù)或鼻內(nèi)鏡開(kāi)放鼻竇手術(shù)，或柯陸氏手術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡開(kāi)放鼻竇手術(shù)，并以生理鹽水沖洗竇腔以徹底清除病變，而合并有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鉤突肥大者予以矯正及切除建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流通道。術(shù)后應(yīng)聯(lián)合制真菌素沖洗鼻竇治療并隨訪6個(gè)月至2年觀察療效，沖洗鼻竇可以起到局部用藥治療真菌性鼻竇炎而減少全身用藥對(duì)身體的負(fù)作用;而對(duì)于黏膜外型鼻真菌病，可以使用藥物治療，以減輕伴發(fā)的細(xì)菌感染所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。全身類(lèi)固醇藥物治療在處理變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí)可起到顯著的作用，用免疫療法和抗真菌藥物治療黏膜外型真菌病的價(jià)值目前仍在研究中，二者均有部分療效。

真菌性鼻竇炎其臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性鼻竇炎相類(lèi)似，易延誤診治，而CT檢查有助于提高診斷，手術(shù)治療是目前最有效的方法，內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸氏手術(shù)處理及術(shù)后制真菌素沖洗鼻竇治療真菌性鼻竇炎取得良好療效，明顯減少?gòu)?fù)發(fā)。