張智屏 劉耐 劉培良 袁龍

室性早搏(室早)是臨床常見難治病癥之一，尤其是頻發(fā)的、有癥狀的、發(fā)生于有嚴重器質(zhì)性心臟病患者的室早更使醫(yī)生感到棘手，長期使用抗心律失常藥可能降低患者生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟開支，更重要的是如果用藥不當尚有致心律失常危險，增加心血管事件的發(fā)生率。近年來我們用較常規(guī)更小劑量的胺碘酮治療室早患者，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組共收集觀察我院2006年6月至2009年6月56例患有器質(zhì)性心臟病的患者，出現(xiàn)室早1個月以上，嚴重程度超過Lown氏Ⅱ級，且經(jīng)過其他抗心律失常藥系統(tǒng)治療2周以上無明顯效果者。男32例，女24例，平均51.5歲(45～68歲);冠心病28例，高血壓心臟病22例，擴張型心肌病5例，風濕性心臟病1例。心功能Ⅱ～Ⅲ級，無明顯的心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等情況。接受胺碘酮治療前所用的抗心律失常藥主要有:心律平、美西律、索他洛爾、莫來西嗪等。

1.2 給藥方法 所有患者在確認無禁忌證的前提下 開始給藥，常規(guī)前5 d予胺碘酮200 mg，3次/d，后5 d 200 mg，2次/d，繼之改200 mg，1 次/d，2 周后改 100 mg，1 次/d 維持。少數(shù)顯效病例中途自行停藥后退步的病例，在恢復(fù)治療時給予200 mg，2次/d，連用5 d后改服維持量。

1.3 觀察方法 患者以日記形式記錄癥狀變化情況供醫(yī)生參考。所有患者除體檢外，在服用本藥前均予以作動態(tài)心電圖及心電圖檢查，服藥后每周做2次心電圖及1次動態(tài)心電圖，改維持量后每月2次心電圖，每月1次動態(tài)心電圖、每半年1次X線胸片，并定期做肝腎及甲狀腺功能檢查。部分病例治療前后做肺功能測定。除中途退出病例外，以上病例均觀察1 a以上。

1.4 療效評定 顯效:自覺癥狀消失，心電圖及動態(tài)心電圖早搏消失。有效:癥狀改善，早搏減少。無效:癥狀無變化，早搏無明顯減少。加重:較用藥前明顯增加，超過50%。

2 結(jié)果

56例中1周顯效33例，有效12例，有效率80.4%(45/56)，無效11例，2周顯效38例，有效8例，有效率82.1%(46/56)，無效10例;1個月顯效41例，有效7例，有效率85.7%(48/56)，無效8例;2個月顯效42例，有效7例，有效率87.5%(49/56)，無效7例，此時7例無效病例合用其他抗快速心律失常藥而退出觀察;3個月顯效45例，有效4例，這些病例觀察至1a，其間37例(77.1%)曾發(fā)生竇緩，服用心寶3次/d，2粒/次1周后，大部分得到控制，僅1例因嚴重竇緩(占2.1%)經(jīng)各種治療無效而被迫停藥，其余48例均保持療效并堅持至終點。曾有少數(shù)顯效患者因短期間斷治療(1周)療效降低，但這種變化多歷時較短，恢復(fù)治療后，再度顯效。治療過程中未出現(xiàn)明顯肝腎功能損害及甲狀腺功能異常，X線胸片未見肺間質(zhì)性病變，肺彌散功能治療前后變化不大。

3 討論

發(fā)生于嚴重器質(zhì)性心臟病的頑固性室早是長期困擾心內(nèi)科臨床醫(yī)生的難題之一，藥物治療仍是最重要的治療方法，除了正確的病因和誘因處理外，合理地使用抗心律失常藥非常重要。然而抗心律失常藥中療效高者副作用往往較大，尤其是80年代中期著名的CAST［1］研究顯示一些前景看好的藥物如莫來西嗪、恩卡尼與對照組相比其病死率反而增高，這主要和藥物的致心律失常作用有關(guān)，其原因可能是這些藥物使心肌缺血加重、左室功能抑制、冠脈血流分布不均使局部心肌藥物濃度發(fā)生差異，導(dǎo)致心電生理效應(yīng)的不均一性及交感張力增高有利于心律失常的發(fā)生。這一發(fā)現(xiàn)對致心律失常藥的使用提出了新的挑戰(zhàn)。

胺碘酮療效確切，更兼有多種復(fù)雜的心臟保護機制，如擴張冠狀動脈、改善心肌供血、降低外周阻力、降低心肌耗氧等參與到抗心律失常作用中［2］，明顯地降低患者的死亡率［3］，得到廣泛的認同，但由于其副作用多甚至比較嚴重而限制了其應(yīng)用，特別是那些需要長期用藥的患者人為此選用了副作用較小但療效欠佳的藥物。本文以較常規(guī)量更小劑量的胺碘酮治療室早56例，進行了較長時間的連續(xù)的觀察隨診，資料顯示:①療效確切:我們將負荷量和維持量均減小，1周總有效率80.4%(45/56)，2周總有效率82.1%(46/56)，1個月時達85.7%(48/56)，和文獻報道常規(guī) 200 mg，3次/d，7～14 d后以每日200～400 mg維持的療效(80%)相當，未有復(fù)發(fā)。②副作用小:胺碘酮的副作用有明顯的劑量相關(guān)性［4］，適當?shù)販p小劑量在不影響療效的前提下可有效地減少副作用。治療過程中竇緩發(fā)生率較高，但加用心寶后大部分得到控制，僅1例因嚴重竇緩而停藥，其余顯效和有效的病例均堅持到觀察終止，未發(fā)現(xiàn)肺纖維化、視力障礙、肝腎損害、甲狀腺功能紊亂、扭轉(zhuǎn)型室速等。在使用與胺碘酮有相互作用的藥物時注意調(diào)整劑量也可減少副作用的發(fā)生。③患者的依從性好。由于維持量采用每日1次給藥，患者多能堅持治療。④療效穩(wěn)定:患者有時因故沒有及時服藥，因本藥排泄緩慢，停藥30 d藥物濃度僅下降16% ～34%，仍有一定的抗心律失常作用，不會因漏服某一單劑量而復(fù)發(fā)，這一點和其他抗心律失常藥相比有一定優(yōu)越性。⑤費用低廉:國產(chǎn)胺碘酮價格低廉，僅相當于進口同藥的十幾分之一，使患者經(jīng)濟負擔減輕。⑥藥物間的相互作用只要加以注意，由此產(chǎn)生的副作用完全可以預(yù)防，治療期間盡量避免使用奎尼丁、普魯卡因酰胺等，因大部分患者并發(fā)心衰，需長期使用地高辛，在合用胺碘酮時其劑量減少1/3～1/2。

因此，對于有嚴重器質(zhì)性心臟病，其他藥物治療無效的，無胺碘酮使用禁忌者均可采用胺碘酮治療。在治療時要根據(jù)個體情況選擇有效的最小劑量，而不是機械地給予某一經(jīng)驗劑量，只要我們注意觀察，及時調(diào)整藥物用量，注意藥物間的相互作用，其副作用是可以減少乃至避免的。

［1］The Cardiac Arrhythymia Suppression TrialⅡ Investigators.Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction.N Engl J Med，1992，327:227.

［2］Mason JW.Amiodarone.N Engl J Med，1987，316:455.

［3］Burkart F，Pfisterer M Kiowshi W，et al.Effect of antiarrhythmic therapy on mortality in survivors of myocardial infarction with asymptomatic complex centricular arrhythmias:Basel Antiarrhythmin?Study of Infarct Surgical(BASIS).J Am Coll Cardiol，1990，16:1711.

［4］陳修，陳維洲，曾貴云.心血管藥理學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:456.