趙恩陽

隨著腔鏡技術(shù)的日臻完善，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)具有損傷小、出血少、并發(fā)癥低、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快等臨床特點，日益成為上尿路結(jié)石主要的微創(chuàng)治療辦法［1］。筆者所在醫(yī)院采用MPCNL治療上尿路結(jié)石100例，效果滿意，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月至2011年11月我院共收治上尿路結(jié)石患者共100例，其中男65例，女35例;年齡6～74歲，平均40±13歲。結(jié)石大小:2.1 cm×1.1 cm～4.5 cm×3.9 cm，平均2.5 cm×1.4 cm;合并高血壓12例，心功能不全4例?；颊呔胁煌潭鹊奶弁?、血尿、膀胱刺激癥及惡心嘔吐的癥狀，其中19例患者既往有開放式手術(shù)取石病史。

1.2 治療方法 本組患者手術(shù)均在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進(jìn)行。膀胱截石位，患側(cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管(5～6 F)，留置氣囊導(dǎo)尿管，改俯臥位，于腹部下墊一枕頭使腰背部成低拱形。術(shù)中采用超聲定位，18 G腎穿刺針穿刺，一般選腋后線11肋間或附近區(qū)域建立經(jīng)皮的腎工作通道，穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，拔出穿刺針芯見尿液流出，置入0.0889 cm斑馬導(dǎo)絲，于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次采用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至18 F(從8 F開始，以2 F遞增)。退出擴(kuò)張器，僅保留PeeL-away鞘于通道內(nèi)，固定導(dǎo)絲以防滑出，經(jīng)PCN通道，用Wolf 8.0/9.8 F硬質(zhì)輸尿管鏡，氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石粉碎，在液壓灌注泵高壓脈沖水流和逆行留置的輸尿管導(dǎo)管人工注水沖洗的雙重作用下將結(jié)石沖出，較大結(jié)石可用取石鉗取出。術(shù)畢常規(guī)留置5～6 F雙J管和16 F腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組100例患者均成功建立皮腎通道，一次性結(jié)石取凈71例，二次取凈結(jié)石23例。經(jīng)術(shù)后復(fù)查，清石率達(dá)94.0%，6例結(jié)石殘留者，其中3例為巨大鹿角結(jié)石，經(jīng)2次分別碎石后取得成功。3例經(jīng)Ⅰ期碎石后發(fā)現(xiàn)仍有腎臟結(jié)石殘留，經(jīng)過Ⅱ期碎石后結(jié)石獲得清清除。平均手術(shù)時間為(56±8)min，術(shù)中出血量平均(50±10)ml，術(shù)后平均住院時間(8±2)d。

3 討論

MPCNL是一種微創(chuàng)治療方法，結(jié)石清除率高、手術(shù)過程中出血少、對腎臟功能影響很小，腎實質(zhì)穿刺孔僅16F，減少了術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后不引起腎皮質(zhì)瘢痕。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)，由于擴(kuò)張通道粗，需擴(kuò)張至F26-30，易引起腎皮質(zhì)及盞頸撕裂，損傷葉間血管，導(dǎo)致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，本組病例無大出血及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，結(jié)石清除率高達(dá)94.0%，因此MPCNL在手術(shù)安全性及提高結(jié)石清除率方面明顯優(yōu)于PCNL［3］。手術(shù)中應(yīng)注意，穿刺位置盡可能選擇腎中盞或腎上盞，目的是使輸尿管鏡容易經(jīng)腎盂到達(dá)輸尿管上段結(jié)石部位，減小鏡身扳動的活動范圍致使腎皮質(zhì)撕裂引起出血的可能，穿刺點一般選擇12肋下腋后線與肩胛線之間接近腋后線處。采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石，必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)護(hù)工作，取石過程也不要一味追求一次全部清除干凈，應(yīng)根據(jù)術(shù)中患者的具體情況，采取相應(yīng)的治療手段，對于術(shù)中患者突發(fā)的病情，應(yīng)以保護(hù)患者的基本生命體征為首要任務(wù)，盡快解除梗阻的癥狀。由于術(shù)中出血或凝血造成的視野不清是影響取石率的主要因素，因此，在應(yīng)用灌洗液將結(jié)石洗出的過程中，盡量少用鉗夾取石，以免損傷腎盞黏膜引起出血、穿孔等。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的影響因素很多，必須在術(shù)中嚴(yán)格把握，才能提高結(jié)石清除率。

總之，熟練掌握經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，具有安全實用，對患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石取凈率高、縮短住院時間、可重復(fù)操作等優(yōu)點，是治療上尿路結(jié)石的首選治療方式［4］。

［1］李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù).中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7(5):338-340.

［2］李遜，雷鳴，袁堅，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2004，19(7):388.

［3］吳榮佩，鄭克立.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡工作通道建立的臨床應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(2):97-102.

［4］馬宇杰，黃志遠(yuǎn)，楊建設(shè)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中國臨床保健雜志，2010，8(13):402-403.