李丹 柳紅梅 馮江

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例中，男43例，女25例，年齡最大94歲，最小61歲。其中胃癌18例，結(jié)腸癌9例，直腸癌9例，急性化膿性梗阻性膽管炎2例，肝癌3例，膽總管結(jié)石21例，胰頭癌6例。

1.2 并發(fā)癥及預(yù)后 68例患者術(shù)前合并有其他疾病者有38例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，26例患者經(jīng)積極治療護(hù)理后治愈或好轉(zhuǎn)出院，死亡12例，其中為呼吸功能衰竭、心肌梗死、糖尿病腹腔感染、肺栓塞、全身衰竭等。

2 并發(fā)癥原因分析

2.1 年齡因素 高齡患者由于全身臟器功能減退，應(yīng)激、免疫或代謝機(jī)能均明顯降低，術(shù)后更易引起各種并發(fā)癥。

2.2 呼吸系統(tǒng)疾病 呼吸系統(tǒng)疾病是老年常見(jiàn)病。因高齡患者肺活量降低，加之術(shù)后長(zhǎng)期臥床活動(dòng)量減少，易并發(fā)肺部感染。本組有12例術(shù)后并發(fā)支氣管肺炎者，術(shù)前均不同程度合并有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，使肺順應(yīng)性明顯下降。2.3 心血管疾病及隱性疾病 老年外科術(shù)后心臟并發(fā)癥的總發(fā)病率為12%，非心臟手術(shù)后心臟的并發(fā)癥主要與心肌缺血有關(guān)。術(shù)前患有冠心病者手術(shù)創(chuàng)傷加重冠心病患者的心臟負(fù)荷，當(dāng)心肌耗氧量增加超過(guò)其冠狀動(dòng)脈的最大儲(chǔ)備力時(shí)則發(fā)生心肌缺血心梗。

2.4 疼痛 多數(shù)患者因疼痛造成恐懼心理，害怕用力咳嗽、深呼吸，引起呼吸道分泌物蓄積而并發(fā)肺部感染，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸衰竭。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 指導(dǎo)患者戒煙，練習(xí)有效咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)，掌握排痰技巧。有心功能不全者，術(shù)前口服藥物或輸入極化液以改善心肌缺血，并定時(shí)復(fù)查心電圖以觀察藥物療效;高血壓患者術(shù)前行降壓治療，當(dāng)血壓降至接近正常時(shí)則行手術(shù);貧血及低蛋白癥嚴(yán)重者，除合理調(diào)整飲食外，給予輸血、輸?shù)鞍?，補(bǔ)液糾正;腸道手術(shù)者，積極做好腸道準(zhǔn)備及飲食指導(dǎo)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 循環(huán)系統(tǒng)觀察及護(hù)理 老年患者術(shù)后因交感神經(jīng)興奮性增高使心率加快，心臟前后負(fù)荷的改變使心室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致張力增高，進(jìn)一步增加心肌耗氧量，而發(fā)生缺血性改變。術(shù)后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min標(biāo)記一次心率、血壓、血氧飽和度數(shù)值，檢測(cè)心電圖的波形變化，密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，有無(wú)胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛不適、呼吸急促、煩躁、嗜睡及皮膚濕度的變化。

3.2.2 呼吸道管理 高齡患者由于心肺功能差，加之麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激，易并發(fā)肺部感染，甚至呼吸衰竭而死亡。說(shuō)明加強(qiáng)高齡患者圍手術(shù)期呼吸功能的監(jiān)測(cè)，可避免術(shù)后肺部并發(fā)癥。①吸氧:持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2～3 L/min，對(duì)術(shù)前合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者應(yīng)加大氧流量4～6 L/min，當(dāng)血氧飽和度升至95%以上時(shí)，則給予持續(xù)低流量吸氧。如出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸。②保持呼吸道通暢:定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)痰液黏稠不易排出者，給予霧化吸入，3～5次/d，必要時(shí)吸痰。③鎮(zhèn)痛:腹部切口疼痛使患者懼怕咳嗽咳痰。因此，有效鎮(zhèn)痛可改善患者的呼吸功能，本組常規(guī)采用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)硬膜外給藥，患者較滿意。

3.2.3 引流管護(hù)理 保持有效胃腸減壓，及時(shí)抽吸胃內(nèi)液體及氣體，以利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連、腸梗阻發(fā)生。

3.2.4 心理支持與幫助 醫(yī)護(hù)支持可以緩解老年腹部手術(shù)患者的不良心理反應(yīng)，尤其對(duì)焦慮、抑郁可產(chǎn)生藥物治療所不易替代的作用。由于疾病折磨，老年患者常產(chǎn)生情緒消沉、焦慮、抑郁、固執(zhí)不滿、好發(fā)脾氣等心理，應(yīng)給予耐心、體貼、理解，用誠(chéng)懇的態(tài)度、親切的話語(yǔ)撫慰老年人，可增加其心理上的安全感。

3.2.5 生活護(hù)理 保持床單清潔干燥，做好口腔、皮膚護(hù)理，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。