曾永峰 蔡米麗 董培紅 唐世龍 李君久

腹腔鏡下脾切除術(shù)(1aparoscopic splenectomy，LS)是近年來普通外科微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用發(fā)展和推廣較快的技術(shù)，手術(shù)整體創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快，大大縮短住院時(shí)間、減少患者痛苦等，但其術(shù)中操作風(fēng)險(xiǎn)大，脾蒂處理不當(dāng)，會(huì)造成難于控制的大出血。自2006年來，我們采用自制套扎線應(yīng)用于腹腔鏡脾切除術(shù)控制術(shù)中出血，輔以周密的護(hù)理配合，增加了手術(shù)安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者38例，男22例，女16例，13～68歲。術(shù)前診斷:外傷性脾破裂出血8例，脾腫瘤3例，脾囊腫3例，脾膿腫2例，血液病7例，肝硬化門脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)15例。脾臟最長直徑26 cm。

1.2 儀器設(shè)備和材料準(zhǔn)備 Olympus T180數(shù)字高清腹腔鏡系統(tǒng)及工作站錄像系統(tǒng)，腹腔鏡操作常規(guī)器械、沖洗吸引裝置。強(qiáng)生超聲刀、血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)、一次性切割縫合器及釘匣(Endo-GIA)。粗的進(jìn)口可吸收線、推結(jié)器、標(biāo)本袋、清洗鏡面的碘伏等。

1.3 術(shù)前防視患者 術(shù)前巡回護(hù)士對擇期手術(shù)患者術(shù)前一天去病房了解患者的一般情況，包括年齡、臨床診斷、病情、既往史、術(shù)前準(zhǔn)備情況、查看各項(xiàng)檢查等。向患者和家屬介紹腹腔鏡脾切除術(shù)的麻醉方法、手術(shù)方法、手術(shù)特點(diǎn)與手術(shù)環(huán)境。配合病房護(hù)士做好心理護(hù)理，消除恐懼心理和焦慮的發(fā)生，同時(shí)取得患者的信任，使患者能積極配合手術(shù)治療。

1.4 套扎線的制備 使用德國產(chǎn)Seralene縫線(LZ40483401)或比利時(shí)產(chǎn)合成可吸收性外科縫線(PDSⅡ)一根，由洗手護(hù)士在臺上打好一個(gè)Roeder's或Fisherman's結(jié)，線圈直徑15～18 cm，備用。

1.5 手術(shù)方法和手術(shù)配合 氣管插管全麻，右側(cè)抬高10°～30°頭高斜臥位，4孔法常規(guī)腹腔鏡下行脾切除術(shù)，術(shù)中使用超聲刀和血管閉合系統(tǒng)結(jié)扎速(LigaSure)游離切斷脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶。脾臟游離好后，把事先已打好結(jié)的套扎線圈從劍突下戳口置入，在操作鉗的輔助下將套扎線圈繞過脾臟套至脾蒂。調(diào)整套扎位置，一般在距脾門2～3 cm使用推結(jié)器將線結(jié)推緊，暫時(shí)不剪斷套扎線，體外用力提拉套扎線，用LigaSure或Endo-GIA切斷脾蒂，切下脾臟裝入標(biāo)本袋剪碎后取出。術(shù)中護(hù)理配合:①術(shù)前把手術(shù)者必須及可能使用的設(shè)備、器械、材料等準(zhǔn)備齊全，且必須另準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)器械一套，以備術(shù)中萬一出現(xiàn)大出血能立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，確保手術(shù)安全。②注意患者的臥位舒適與安全，避免肢體受壓或過度牽拉。連接腹腔鏡手術(shù)裝置，調(diào)節(jié)氣腹壓力(12～14 mm Hg)，CO2流量(3～5L/min);根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)補(bǔ)充術(shù)中用物并調(diào)整手術(shù)體位。術(shù)中密切觀察生命體征、尿量及血氧飽和度的變化，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度。③器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟和器械的使用，提前洗手上臺，協(xié)助醫(yī)生鋪無菌巾，用無菌蒸餾水泡好鏡頭，在手術(shù)開始前將腹腔鏡下手術(shù)器械和開腹器械分類放置，檢查器械的完好性，精確安卸，按使用先后順序擺放，并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械和敷料。④根據(jù)醫(yī)生要求打好套扎線結(jié)圈，一般是打一個(gè)Roeder's結(jié)或Fisherman's結(jié)，用推結(jié)器試推，看能否推動(dòng);檢查套扎線的完整性，有無鉗夾痕，以防使用時(shí)拉斷;準(zhǔn)備好推結(jié)器。⑤熟練掌握手術(shù)步驟，精準(zhǔn)快速地配合醫(yī)生保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中尤其牢記與清點(diǎn)置入患者腹腔內(nèi)的止血紗布和鈦夾的數(shù)目并作好完整記錄。

2 結(jié)果

在醫(yī)護(hù)精準(zhǔn)密切的配合下，對38例進(jìn)行了完全腹腔鏡脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間(120±30)min，36例手術(shù)順利，在完全腹腔鏡下完成手術(shù)，2例因出現(xiàn)術(shù)中大出血難于腹腔鏡下控制，中轉(zhuǎn)開腹。圍手術(shù)期無其他手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

由于腹腔鏡下脾切除術(shù)(1aparoscopic splenectomy，LS)較傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和美容等優(yōu)點(diǎn)，得到了醫(yī)生的認(rèn)可和患者的歡迎。但是脾臟血運(yùn)豐富，質(zhì)地脆弱易破，出血難于控制，手術(shù)操作難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大，技術(shù)要求高，使LS在臨床上尚難廣泛開展。如何安全處理脾蒂是LS的關(guān)鍵性操作，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[1]。術(shù)中采用脾蒂遠(yuǎn)端整束套扎，臨床實(shí)踐證明，該方法簡單方便、經(jīng)濟(jì)、安全。操作中使用的套扎線要足夠結(jié)實(shí)，抗拉力強(qiáng)，否則易斷或套扎不緊，我們使用的是德國產(chǎn)Seralene縫線(LZ40483401)和比利時(shí)產(chǎn)合成可吸收性外科縫線(PDSⅡ)，能夠滿足這一要求。套扎完成后，術(shù)者就用用LigaSure或Autosuture GIA切斷脾蒂，增加了操作信心，減輕了對可能出血而產(chǎn)生的心理壓力[2]。

術(shù)中護(hù)理配合體會(huì):配合手術(shù)的臺上臺下護(hù)士術(shù)前必須了解手術(shù)步驟及程序，熟練掌握各種器械的操作，術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展，準(zhǔn)確敏捷快速地裝卸腹腔鏡手術(shù)器械，主動(dòng)精準(zhǔn)配合手術(shù)，及時(shí)清理器械上凝同碳化組織。另外，脾臟質(zhì)地脆，血運(yùn)豐富，脾臟血管粗大，尤其病理性脾臟，其體積明顯增大，血供更加豐富，脾蒂處理不好，術(shù)中容易出現(xiàn)難以控制的出血。因此，手術(shù)護(hù)士應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備好開腹器械，爭取能在是最短時(shí)間提供相應(yīng)器械行中轉(zhuǎn)開腹。對于LS患者常規(guī)準(zhǔn)備兩條快速的靜脈通道，以保證輸血輸液能快速輸注和手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。我們這一組病例中，有2例因出現(xiàn)腹腔鏡難以控制的出血而及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，醫(yī)護(hù)處理及時(shí)，未出現(xiàn)不良后果。手術(shù)過程中，由于腹腔內(nèi)溫度與環(huán)境溫度相差較大，腹腔鏡頭易出現(xiàn)起霧現(xiàn)象，可用0.5%碘伏擦試鏡頭確保手術(shù)視野良好清晰[4]。脾蒂套扎前根據(jù)醫(yī)生要求打好套扎線結(jié)圈，一般是打一個(gè)Roeder's結(jié)或Fisherman's結(jié)，用推結(jié)器試推，看能否推動(dòng)，檢查套扎線的完整性，有無鉗夾痕，以防使用時(shí)拉斷，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后出血。LigaSure和超聲刀在使用過程中易產(chǎn)生焦痂，影響止血效果，應(yīng)及時(shí)擦拭干凈，特別是LigaSure使用過長時(shí)間時(shí)產(chǎn)生焦痂粘住刀頭，夾閉組織不易松脫下來，強(qiáng)行撕脫引起出血，術(shù)中可以邊凝邊用水沖刀頭來解決此問題。

總之，腹腔鏡下脾切除雖是一種微創(chuàng)手術(shù)，但操作風(fēng)險(xiǎn)相對較大，所使用的儀器設(shè)備器械較多，護(hù)士術(shù)前應(yīng)檢查儀器的功能是否完好，熟悉各種儀器的性能和操作，備物充分，尤其是特殊器械。精準(zhǔn)快速的醫(yī)護(hù)配合是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

[1]孫春雷，陳平康，曹華祥，等.腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)18例分析.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(1):147-148.

[2]李君久，黎東偉，唐世龍，等.脾蒂套扎法在腹腔鏡脾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2008，2(6):486-487.

[3]黃秀麗，王衛(wèi)東，劉清波，等.腹腔鏡脾切除術(shù)的護(hù)理準(zhǔn)備與手術(shù)配合體會(huì).國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15(24):67-69.

[4]盧菊英，李騰飛.206例婦科腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)配合.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，7(20):62.