李俊玉，畢 齊

冠狀動脈旁路移植術(shù)患者合并頸動脈狹窄的研究進(jìn)展

李俊玉，畢 齊

冠狀動脈旁路移植術(shù) (CABG)是目前外科治療冠心病最常用和最有效的方法之一，而腦卒中是CABG后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的致殘率及致死率。頸動脈狹窄是CABG后腦卒中的獨立危險因素，關(guān)于合并頸動脈狹窄的CABG患者的情況及其處理也引起了廣泛關(guān)注，本文就其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

冠狀動脈旁路移植術(shù);卒中;頸動脈狹窄

腦卒中是冠狀動脈旁路移植術(shù) (coronary artery bypass grating，CABG)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的致殘率及致死率，術(shù)后合并腦卒中的患者生活質(zhì)量明顯下降。合并頸動脈狹窄的患者，術(shù)后發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增大，作為一項可干預(yù)的危險因素，頸動脈狹窄與CABG后腦卒中的關(guān)系及其處理受到越來越多的關(guān)注。本文就頸動脈狹窄與CABG后腦卒中的關(guān)系及CABG患者頸動脈狹窄的處理作一綜述。

1 CABG后腦卒中的發(fā)生情況

腦卒中是CABG后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國外 報 道，其 發(fā) 病 率 為 0.8% ～7.6%［1-2］，國內(nèi)一項對 10 173 例心臟手術(shù)患者的分析研究顯示，心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為1.4%，其中腦血管病占 59.6%［3］，其差距如此之大，主要與研究對象的選擇、術(shù)式的選擇(體外循環(huán)或非體外循環(huán))、隨訪時間的不同有關(guān)。術(shù)后合并腦卒中的患者與未合并腦卒中的患者相比，術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間、ICU監(jiān)護(hù)時間及住院時間明顯延長，1年生存率、5年生存率及10年生存率均明顯降低［4-5］。

2 頸動脈狹窄與CABG后腦卒中的關(guān)系

許多學(xué)者認(rèn)為，頸動脈狹窄是CABG后腦卒中發(fā)生的危險因素。畢齊等［6］對近年相關(guān)研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，盡管CABG術(shù)后腦卒中可能與多種因素有關(guān)，但其主要的發(fā)病機制是由動脈粥樣硬化所致。國外一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，1 978例行CABG的患者中;頸動脈沒有明顯狹窄及中度狹窄者1 938例，其中有24例在術(shù)后發(fā)生了腦卒中，頸動脈重度狹窄者30例，其中8例術(shù)后發(fā)生了腦卒中;而10例頸動脈閉塞者中有6例在術(shù)后發(fā)生了腦卒中，頸動脈重度狹窄及閉塞的患者CABG后腦卒中的發(fā)生率明顯增高，生存率明顯降低［7］。另一項對頸動脈狹窄與CABG后腦卒中關(guān)系的薈萃分析結(jié)果顯示，隨著頸動脈狹窄程度的逐漸加重，CABG后腦卒中的發(fā)生率也逐漸增高。頸動脈無明顯狹窄 (即雙側(cè)狹窄均＜50%)的患者，CABG后腦卒中的發(fā)生率為1.8%，單側(cè)狹窄50% ～99%的患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為3.2%，雙側(cè)狹窄50%～99%的患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為5.2%，而單側(cè)閉塞的患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為7% ～11%［8］。但是，合并頸動脈狹窄的CABG患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生率很難確切統(tǒng)計，因為合并嚴(yán)重頸動脈狹窄的患者常在術(shù)前即采用血管重建等方法進(jìn)行了相應(yīng)的處理，而既往的研究多是回顧性研究，這部分患者在分析時被排除在外，對結(jié)果造成了影響。

但是，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單獨嚴(yán)重頸動脈狹窄并不是CABG后腦卒中的危險因素。嚴(yán)重頸動脈狹窄的患者與無嚴(yán)重頸動脈狹窄的患者相比，住院期間腦卒中發(fā)生率 (3.4%vs.3.6%，P=1.00)及病死率 (3.4%vs.4.2%，P=1.00)均無明顯差異，30 d內(nèi)病死率亦無差異(3.4%vs.2.9% ，P=0.51)［9］。只有當(dāng)重度頸動脈狹窄或頸動脈閉塞合并腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損時，腦卒中的風(fēng)險才會增加［10］。對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù) (OPCABG)的患者來說，頸動脈狹窄對術(shù)后腦卒中的影響也遭到了質(zhì)疑，Manabe等［11］在一項對 416 例行 OPCABG患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，49例合并嚴(yán)重頸動脈狹窄的患者術(shù)后均未發(fā)生腦卒中，而未合并嚴(yán)重頸動脈狹窄的患者中卻有2例在術(shù)后發(fā)生腦卒中。

3 CABG患者合并頸動脈狹窄的發(fā)生情況

動脈粥樣硬化是全身性過程，會影響到周身多處血管，因此，CABG的患者合并頸動脈狹窄的可能性也很大。國內(nèi)報道，冠心病患者頸動脈病變 (包括內(nèi)膜增厚、斑塊等)占94.1%，明顯高于單純高血壓組［12］。國外報道，擬行 CABG的患者中，12.00% ～17.00%的患者頸動脈狹窄 ＞50%，6.00% ～8.50%的患者頸動脈狹窄＞80%，0.60%的患者單側(cè)頸動脈閉塞，0.04%的患者存在雙側(cè)頸動脈閉塞［13］。

另外，既往有腦卒中病史的患者存在頸動脈狹窄的可能性較大［14］，年齡＞75歲的患者頸動脈狹窄的發(fā)生概率會增加1倍，女性、吸煙、周圍血管疾病、冠狀動脈左主干病變、既往有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中病史也預(yù)示著患者可能存在嚴(yán)重的頸動脈狹窄 (＞80%)［13］。也有研究發(fā)現(xiàn)，合并周圍血管疾病、頸動脈雜音、糖尿病病史的患者存在頸動脈狹窄的可能性也增大，如果按照頸動脈雜音、周圍血管疾病、糖尿病病史、年齡＞70歲和 (或)腦血管疾病史將患者分為高危組和低危組，高危組存在頸動脈狹窄的可能性要遠(yuǎn)高于低危組 (9.1% vs.1.2% ，P=0.03)［15］。另外，CABG 患者血漿中載脂蛋白B(ApoB)或載脂蛋白A-Ⅰ (ApoA-Ⅰ)、脂蛋白及同型半胱氨酸的水平也與頸動脈狹窄有關(guān)系［16］。

因此，2004年美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟學(xué)會 (ACC/AHA)對CABG的指南及2011年對頸動脈椎動脈狹窄的處理指南均建議:年齡≥65歲、冠狀動脈左主干病變、合并周圍血管疾病、既往TIA或腦卒中病史、吸煙史或頸動脈有雜音的CABG患者應(yīng)行頸動脈超聲檢查 (C級證據(jù)，Ⅱ級推薦)［17-18］。采用以上標(biāo)準(zhǔn)，可提高頸動脈狹窄的檢出率，頸動脈狹窄＞80%的患者，只有5%會被漏診，而頸動脈狹窄＞50%的患者，只有9%會被漏診。但是，另一方面，如果采用以上標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥65歲的患者，將會有85%的患者需要在術(shù)前接受頸動脈超聲檢查，其經(jīng)濟效益尚存在爭議［17］。然而，頸動脈超聲應(yīng)用于CABG患者具有良好的臨床價值。有研究顯示，應(yīng)用血管超聲技術(shù)可準(zhǔn)確檢測頸動脈狹窄程度，其結(jié)果與頸動脈造影有很好的相關(guān)性 (r=0.92，P＜0.001)［19］。

4 CABG患者合并頸動脈狹窄的處理

2004年ACC/AHA對CABG的指南中推薦:癥狀性頸動脈狹窄的患者或沒有癥狀但單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄≥80%的患者，應(yīng)與CABG同時或在CABG前行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) (CEA)(C級證據(jù)，Ⅱ級推薦)［17］。2011年對頸動脈椎動脈狹窄的處理指南推薦:有癥狀 (即在CABG后6個月內(nèi)出現(xiàn)過腦或視網(wǎng)膜缺血的癥狀)并且頸動脈狹窄≥80%的患者，可在CABG前或與CABG同時行CEA或頸動脈支架植入術(shù) (CAS)，行CAS時應(yīng)采用防止栓塞的一些措施 (C級證據(jù)，Ⅱa級推薦);無癥狀頸動脈狹窄的患者，即使是嚴(yán)重的狹窄，CABG前或同時行CAS或CEA的有效性及安全性尚不能確定(C級證據(jù)，Ⅱb級推薦)［18］。但是，并沒有相應(yīng)的研究直接比較合并頸動脈狹窄的CABG患者行CAS或CEA與不行CAS或CEA時的結(jié)局，也就是說，進(jìn)行以上處理到底能不能使患者最終受益尚不能確定。

關(guān)于合并頸動脈狹窄的CABG患者同期或分期行CEA的有效性及安全性受到了許多學(xué)者的關(guān)注，一項對97項研究的綜合分析顯示，同期或分期行CEA與CABG的患者中，30 d內(nèi)會有10%～12%的患者死亡、發(fā)生腦卒中或心肌梗死，同期或在CEA后再行CABG，患者的總體結(jié)局相類似，但前者死亡的風(fēng)險較高，而后者發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死的幾率要高于前者［20］。相對于體外循環(huán)下行 CABG，同期行CEA與OPCABG的患者效果較好，術(shù)后 死 亡 率 為 1.5% 〔95%CI(0.3，2.8)〕，死亡或卒中的發(fā)生率為 2.2%〔95%CI(0.7，3.7)〕，死亡、卒中或急性心肌梗死的發(fā)生率為3.6% 〔95%CI(1.6，5.5)〕［21］。

近年來，隨著CAS的發(fā)展，合并頸動脈狹窄的CABG患者行CAS治療也引起了廣泛的關(guān)注。Van der Heyden等［22］研究發(fā)現(xiàn)，分期行CAS與CABG的患者30 d內(nèi)死亡、腦卒中或心肌梗死的總發(fā)生率為6.7%，心肌梗死的發(fā)生率為2.0%，死亡和卒中的發(fā)生率為4.8%;而且，術(shù)后5年，這部分患者卒中或死亡的發(fā)生率仍然較低，分期行CAS與CABG是相對安全的。Guzman等［23］對關(guān)于分期行CAS與CABG的6項研究進(jìn)行了分析，30 d內(nèi)小卒中、大卒中、死亡及聯(lián)合終點事件(死亡或任何形式的卒中)的發(fā)生率分別為 2.9%、 3.2%、 7.6% 及 12.3%。Naylor等［24］分析發(fā)現(xiàn)，分期行 CAS 與CABG的患者術(shù)后30 d內(nèi)，死亡、卒中、急性心肌梗死、卒中或死亡、卒中或死亡或急性心肌梗死的發(fā)生率分別為5.5%、4.2%、1.8%、9.1%、9.4%，這與分期行CEA與CABG的結(jié)果相似，但CAS對患者的創(chuàng)傷較小，相對于CEA來說，CAS似乎更占優(yōu)勢。

合并頸動脈狹窄的CABG患者到底應(yīng)該選擇CAS還是CEA也存在爭議。一項對1 713例患者的多中心隨機對照試驗的階段性分析中發(fā)現(xiàn)，CAS組與CEA組相比，120 d內(nèi)卒中的發(fā)生率更高〔HR=1.92，95%CI(1.27，2.89)〕，死亡的風(fēng)險更大 〔HR=2.76，95%CI(1.16，6，56)〕，聯(lián)合終點事件，包括卒中、死亡及心肌梗死的發(fā)生率也更高〔HR=1.69，95%CI(1.16，2.45)〕，因 此，對頸動脈狹窄的患者來說，CEA的療效要優(yōu)于CAS［25］。但是，此項研究尚未對合并頸動脈狹窄的CABG患者應(yīng)該選擇什么樣的處理方式進(jìn)行亞組分析。而Ziada等［26］對56例 CAS后行心臟手術(shù)患者與111例CEA后行心臟手術(shù)的患者進(jìn)行比較，雖然CAS后行心臟手術(shù)的患者基線病情更為嚴(yán)重，但30 d時，其卒中或心肌梗死發(fā)生率均低于CEA后行心臟手術(shù)的患者 (5%vs.19%，P=0.02)。

5 小結(jié)

腦卒中是CABG后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其較高的致死率與致殘率嚴(yán)重影響了CABG患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，頸動脈狹窄是其發(fā)生的獨立危險因素，也是可干預(yù)的危險因素之一。CABG前對患者進(jìn)行適宜的頸動脈檢查并對存在頸動脈狹窄的患者采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可以提高手術(shù)質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。但是，關(guān)于應(yīng)該采用血管重建 (如 CAS或CEA)，還是藥物保守治療，以及選擇何種方式 (CAS還是CEA)尚無定論，仍需大樣本、多中心的隨即對照試驗來驗證。

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Research Progress on Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Combined with Carotid Artery Stenosis

LI Jun-yu，BI Qi.Department of Neurology，Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029，China

Coronary artery bypass grafting(CABG)is a very common and effective surgery for patients with coronary heart disease.Stroke is one of the most serious complications after the surgery with high disability and mortality rate.Carotid artery stenosis is an independent risk factor for stroke after CABG and much attention has been paid to the situation and the treatment of the carotid artery stenosis in patients undergoing CABG.

Coronary artery bypass;Stroke;Carotid stenosis

R 654.33 R 543.4

A

1007-9572(2012)10-3438-02

10.3969/j.issn.1007-9572.2012.10.079

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金 (2009-2075);北京市科技計劃(Z111107058811013)

100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (李俊玉，畢齊);北京市心肺血管疾病研究所 (李俊玉)

畢齊，100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;E-mail:biqidoctor@163.com

2012-07-12;

2012-09-07)

(本文編輯:張小龍)