劉春麗

慢性萎縮性胃炎為常見胃部疾病。萎縮性胃炎時(shí)，胃黏膜萎縮而被腸的上皮細(xì)胞取代即腸化生;炎癥繼續(xù)演變，則細(xì)胞生長(zhǎng)不典型，即間變;甚至細(xì)胞增生而致癌變。臨床表現(xiàn)僅為上腹飽脹、噯氣、胃納減退等消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查及活檢是確診本病的唯一手段。若本病伴有重度異型增生，有癌變趨向時(shí)，就考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療［1］。中醫(yī)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎屬“胃痞”病范圍。胃痞，又稱痞滿，是指上腹部近心窩處痞滿、堵悶、食后加重，或兼見脹痛等癥狀為主的病證，其和慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)極為接近。痞滿一證，首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·異法方宜論》說(shuō):“臟寒生滿病”。

1 病因病機(jī)

有學(xué)者提出，慢性萎縮性胃炎具有本虛標(biāo)實(shí)、滯損交加的病機(jī)特點(diǎn)［2］，筆者認(rèn)為中醫(yī)有“內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因”的三因之說(shuō)，本病也不例外。

1.1 內(nèi)因情志不舒，郁怒思慮。“肝為將軍之官，謀慮出焉”，同時(shí)肝屬木，喜條達(dá)，主疏泄，若謀慮不遂，情志郁怒，則傷肝，肝失去條達(dá)之性而橫逆犯胃，因胃屬土，五行中木克土，本屬于正克，而此時(shí)肝氣已經(jīng)橫逆，致使胃氣失于和降之性，出現(xiàn)前述癥狀。脾為倉(cāng)稟之官，藏意，胃與脾為表里之臟腑，以膜相連，脾為胃行其津液，換句話說(shuō)是脾主運(yùn)化。脾主升清，胃主降濁，使清氣上升，濁氣下降，氣血周流暢通，肌體健康無(wú)病。若過(guò)分思慮則傷脾，脾傷不能為胃行其津液，水谷氣血不能運(yùn)行，清氣不升，濁氣不降而變生前述諸癥。稟賦不足也是重要的因素之一。

1.2 外因感受寒濕穢濁等六淫不正之氣，寒主收引凝滯，濕邪粘膩重濁，穢濁之氣礙胃，若感受寒濕穢濁則影響脾胃的運(yùn)行，變生諸癥。

1.3 不內(nèi)外因之飲食所傷，如暴飲暴食，饑飽無(wú)度，貪涼飲冷，過(guò)食辛辣煙酒、肥甘厚味，或食飲不潔之物等等，均可傷胃，而生諸癥。

2 辨證論治

2.1 肝胃氣滯型:胸脅脘腹脹痛，口干口苦，善太息，煩燥易怒，常因情志不遂而加重，舌質(zhì)淡苔薄黃脈弦細(xì)。病機(jī):肝郁氣滯，肝胃不和。治法:疏肝解郁，健脾和胃。處方:柴胡舒肝散合加減。藥用陳皮，柴胡，川芎，枳殼，芍藥，甘草，香附，當(dāng)歸，白芍，白術(shù)，茯苓，生姜，薄荷。

2.2 熱毒內(nèi)陷型:胃脘脹滿，煩熱口干，貪涼喜冷，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)有力。病機(jī):熱毒內(nèi)陷，胃絡(luò)痞滿。治法:瀉熱除痞，散結(jié)和胃。處方:大黃黃連瀉心湯加減。藥用黃芩，大黃，干姜，人參，甘草，黃連，大棗，枳實(shí)，厚樸。

2.3 食滯中焦型:胃脘脹滿，按之脹甚，不思飲食，時(shí)有嘔吐，大便不暢或便臭異常，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)。病機(jī):食滯中焦，胃氣上逆。治法:消食和胃。處方:保和丸加減。藥用山楂，神曲，半夏，茯苓，陳皮，連翹，萊菔子，枳實(shí)，枳殼，厚樸。

2.4 瘀血內(nèi)阻型:食后胃脘刺痛，夜間尤甚，面色藜黑，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紫有瘀斑，舌苔黃，脈弦滑。病機(jī):胃熱脾虛，氣滯血瘀。治法:活血化瘀，健脾理氣清胃。處方:丹參飲加減。藥用丹參，檀香，佛手，香櫞，白芍，五靈脂，白芷，延胡索，黨參，白術(shù)，防風(fēng)。

2.5 中氣虛弱型:胃脘脹滿，時(shí)輕時(shí)重，食欲不振，神疲乏力，少氣懶言，大便溏稀，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)弱。病機(jī):中氣虛弱，脾胃升降失司。治法:補(bǔ)中益氣，溫中健脾。處方:補(bǔ)中益氣湯合理中丸加減。藥用黃芪，人參，黨參，白術(shù)，炙甘草，當(dāng)歸，陳皮6，升麻，柴胡，生姜，大棗，白術(shù)2.6胃陰不足型:胃痛隱隱，喜按喜溫，食欲不振，口舌干燥，尿黃尿少，便干煩熱，舌質(zhì)紅苔少或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。病機(jī):胃陰不足。治法:養(yǎng)陰益胃。處方:益胃湯合生脈散加減。藥用沙參，麥冬，生地，玉竹，冰糖，蘆根，五味子，人參。

3 典型病例

病案1:患者，男，45歲，因“胃脹痛伴返酸3年”于2011年2月就診，患者3年前因情志不遂又飲酒過(guò)度而出現(xiàn)胃脹痛伴返酸癥狀，后自行緩解，此后發(fā)怒或少量飲酒后也常出現(xiàn)以上癥狀，而且發(fā)作次數(shù)逐漸增多，發(fā)作時(shí)自覺胃痛胃脹，痛連兩脅，且?？诟煽诳啵虺?，大便時(shí)干時(shí)溏，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，診斷為“慢性萎縮性胃炎”。給予奧美拉唑，蘭益新口服治療。服藥期間上述癥狀可以緩解，緩解后患者常自行停藥，待病情復(fù)發(fā)時(shí)又自行服藥，反復(fù)持續(xù)2年多，就診時(shí)正值胃痛燒心較重，伴口苦口干，大便時(shí)干時(shí)溏，納呆腹脹，兩脅疼痛，舌質(zhì)淡，苔薄黃脈弦。詢問(wèn)病史，患者10年前曾化驗(yàn)為慢性乙型肝炎病毒攜帶者，且又喜食辛辣熱食物，性情爆燥，經(jīng)常飲酒，因熬夜工作而常進(jìn)夜食。胃鏡示:胃體部有紅白相間花斑區(qū)，其他部位黏膜充血水腫，腺體無(wú)改變。提示:胃體萎縮性胃炎，其他部位表淺性胃炎。辨證屬肝郁氣滯，肝胃不和。治以疏肝解郁，健脾和胃。方用柴胡舒肝散合逍遙散加減。處方:柴胡15 g，陳皮15 g，枳殼10 g，白芍15 g炙甘草10 g，香附10 g，川芎10 g，當(dāng)歸 15 g，白術(shù) 15 g茯苓 15 g，砂仁10 g，烏賊骨15 g，30劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。囑忌辛辣，調(diào)情志。10 d后患者復(fù)診，自述胃痛腹脹癥狀明顯緩解，但返酸癥狀減輕不明顯，二便正常，上方加浙貝母10 g，煅瓦楞子15 g，繼服30劑，藥后自覺飲食良好，胃痛癥狀消失，偶覺腹脹，舌淡苔白脈弦緩。囑用柴胡舒肝散合香砂養(yǎng)胃丸調(diào)理，改變不良飲食習(xí)慣，3個(gè)月后復(fù)診，諸癥悉愈，復(fù)查胃鏡示胃體部有紅白相間花斑區(qū)消失而呈現(xiàn)黏膜充血水腫，腺體正常，提示為淺表性胃炎。隨訪至2012年2月未再?gòu)?fù)發(fā)。

病案2:胃病已5年，近來(lái)食欲不振，口舌干燥，喜食檸檬及山楂，舌質(zhì)紅，苔少，舌尖經(jīng)常潰瘍，胃脘隱痛，尿黃尿少，便干煩熱，脈細(xì)數(shù)。在某醫(yī)院做胃鏡示:幽門部有紅白相間的花斑樣改變，胃體部黏膜充血水腫，腺體無(wú)改變。提示:幽門區(qū)萎縮性胃炎，胃體部表淺性胃炎。于2011年2月來(lái)診，癥狀如前述，中醫(yī)辨證:胃陰不足，處方:沙參10 g，麥冬15 g，生地 15 g，玉竹 10 g，砂仁 10 g，蘆根 20 g，五味子 10 g，人參 10 g，炒麥芽15 g，蒲公英20 g，生甘草15 g，冰糖5 g，15 劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后分服。患者即覺食欲明顯增加，舌潰瘍減輕，舌表面有薄苔，原方繼服25劑，患者全身病狀均改善，舌質(zhì)紅潤(rùn)，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，二便正常，為胃陰已復(fù)征象，但上腹部仍稍有隱痛感，上方加白芍15 g，海螵蛸10 g，隔日一劑繼服40劑，2011年底復(fù)查胃鏡示幽門部有紅白相間花斑區(qū)消失而呈現(xiàn)黏膜充血水腫，提示為淺表性胃炎。

病案3:患者，男，66歲，2010年曾因急性黃疸性肝炎住院治愈，出院后經(jīng)常感覺胃脘脹滿刺痛，進(jìn)食后明顯加重，因曾患過(guò)肝炎，經(jīng)常服護(hù)肝片，但上述癥狀卻逐漸加重，2011年1月做胃鏡檢查:見胃體部有大片紅白相間的花斑樣改變，部分有腸化生現(xiàn)象。提示:萎縮性胃炎部分腸化，建議做病理切片，患者不同意，鏡檢后患者精神緊張，不思飲食，胃脘腹脹刺痛加重，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紫有瘀斑，舌苔黃，脈弦滑。中醫(yī)辨證屬于瘀血內(nèi)阻型，處方:丹參15 g，檀香6 g，佛手15 g，香櫞15 g，白芍 15 g，五靈脂 10 g，白芷 10 g，延胡索 15 g，黨參 15 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 15 g，降香 6 g，沉香 6 g，川楝子 10 g，枳殼10 g，生甘草6 g，竹葉10 g。40 劑，水煎服，1 劑/d，早晚飯后分服。服后患者癥狀均減輕，患者心情愉悅。共服90劑，期間加減:食欲不振加炒麥芽15 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁10 g。至2011年8月復(fù)查胃鏡示花斑樣改變及腸化部分均消失，提示為淺表性胃炎，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

萎縮性胃炎是一種早期沒有明顯癥狀慢性進(jìn)行性疾病，很多時(shí)候都是由慢性淺表性胃炎失治或誤治轉(zhuǎn)化而成，不及時(shí)治療很可能會(huì)演變?yōu)槲赴┣安∽兓蛭赴?。不良的飲食?xí)慣和精神因素也是本病發(fā)病的重要原因，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，飲酒與消化道癌前病變有確切的關(guān)系［3］，酒精在體內(nèi)會(huì)致癌性的中間產(chǎn)物乙醛。單兆偉［4］認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎的形成是一個(gè)長(zhǎng)期慢性的過(guò)程，治療不可急攻，當(dāng)在緩圖，并且本病遷延難愈，常呈進(jìn)展性，所以本病治療后既使臨床癥狀已消失，胃鏡病理復(fù)查腺體萎縮腸上皮化生異型增生已經(jīng)恢復(fù)者，也應(yīng)堅(jiān)持再服藥一段時(shí)間，以進(jìn)一步鞏固提高療效，防止復(fù)發(fā)。張聲生［5］認(rèn)為，正常胃黏膜腺體的重建需要3～5個(gè)月時(shí)間，因此本病的治療一般以3個(gè)月為1療程。

［1］胡玲，勞紹賢，陳蔚文，等.胃癌癌前病變治療研究的思路.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，19(6):372-373.

［2］沈舒文.慢性萎縮性胃炎辨治經(jīng)驗(yàn).陜西中醫(yī)，2000，21(8):358-359.

［3］于建華，李蘇平，曹海霞，等.飲酒及酒精代謝酶基因多態(tài)與癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn).中國(guó)腫瘤，2010，19﹙7﹚:453-457.

［4］單兆偉.慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的治療體會(huì).江蘇中醫(yī)藥，2007，39(8):4-5.

［5］張聲生.中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變的思路.江蘇中醫(yī)藥，2007，39(8):3-4.