董秀琴 徐國明 徐鑫巍

臨床路徑(Clinical Pathway CP)是指醫(yī)療機構的一組多學科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等)共同制定的，針對某一特定的疾病或手術的標準化的照顧計劃[1]。我們把患者偏離臨床路徑的情況或沿著臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象成為變異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇常見病，多發(fā)病，費用多，診斷明確，治療護理有模式可循、手術或處置方式差異小，需住院治療的病種，治療效果和住院日期較明確，特選擇闌尾炎+闌尾炎切除術、白內障+人工晶體植入術、正常分娩(剖宮產)三個進入路徑病種病歷500例。查閱變異記錄本，并收集這500個患者變異和退出的相關病歷信息。

1.2 方法 通過醫(yī)院管理者、臨床路徑管理工作者、科室負責人及相關科室醫(yī)務工作者座談，了解我院臨床路徑的開展情況及面臨的困難及疑惑;分析進入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)變異及退出的記錄，為臨床路徑管理患者變異及退出原因分析提供依據(jù)，并提供改進措施。

2 結果與分析

2.1 研究結果 2010年10月至2011年10月我院普外科闌尾炎+闌尾炎切除術共進入臨床路徑180例，發(fā)生變異41例，正性變異4例，負性變異37例。眼科白內障+人工晶體植入術共進入臨床路徑152例，發(fā)生變異37例，正性變異5例，負性變異32例。產科正常分娩(剖宮產)共進入臨床路勁168例，發(fā)生變異40例，正性變異7例，負性變異33例。

2.2 變異原因分析 變異按著發(fā)生方向分為正性變異和負性變異。負性變異根據(jù)變異來源的不同可分為與系統(tǒng)相關的變異、與患者相關的變異、與醫(yī)務人員相關的變異[2]。也有按著發(fā)生來源可分為患者本身、醫(yī)務人員、醫(yī)院和社區(qū)相關4 類[3]。

2.2.1 與系統(tǒng)相關的變異 ①術前檢查不能如期做完，這個主要與我院患者較多有關。臨床科室與輔助科室醫(yī)務人員對臨床路徑的理解存在較大的差異，科室之間的協(xié)調不順暢導致臨床路徑實施時間延長。②休息日不能如期手術，與節(jié)假日順延導致臨床路徑實施時間延長。③臨床診斷與病理診斷不相符。需要做變異處理，退出臨床路徑。

2.2.2 患者原因的變異 ①進入臨床經(jīng)后患者提出某些特殊的要求，如要求某些特定專家做手術，由于專家時間有限，故延長了手術等待時間。患者對藥的特殊要求，要求用貴藥和特效藥?；颊邔Υ参坏奶厥庖螅笞伍g和高間。導致住院費用超出標準水平。②住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，如合并高血糖、冠心病、腦血管意外等基礎疾病或出現(xiàn)上感等疾病的患者需要延長術前等待時間或者不能行此種手術。術中及術后出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、切口感染、切口脂肪液化等需要做特殊處理的患者，做變異處理。③患者個人原因無法執(zhí)行醫(yī)囑，如等待特殊關系家屬后才行手術或無故要求延長術前等待時間。

2.2.3 與醫(yī)務人員相關的變異 醫(yī)務工作者培訓不到位，受原有的診療方式、治療模式限制，不能完全按著臨床路徑的有關程序完成臨床路徑，對患者的醫(yī)療質量、住院時間及相關費用產生影響。

2.3 變異退出原因的分析

2.3.1 第二診斷影響第一診斷。在臨床路徑實施中，第二診斷影響第一診斷臨床路徑的實施，或第二診斷上升為第一診斷，就需要做退出臨床路徑的處理。

2.3.2 臨床診斷與病理診斷不相符?；颊咝g后行病理檢查診斷與臨床診斷不相符，就需要提出此種病的臨床路徑。

2.3.3 醫(yī)院對臨床路徑理解出現(xiàn)誤區(qū)。在臨床路徑具體的工作中，醫(yī)務工作者認為只有完全符合衛(wèi)生部臨床路徑表單的標準才可進入路徑，在臨床診療過程中只有完全符合標準才能正常進行，稍有偏差就退出路徑。

3 改進措施

3.1 進一步加強臨床路徑管理培訓工作。加強人員培訓，轉變醫(yī)務人員特別是醫(yī)院管理者固有的思維理念，使醫(yī)務人員理解和支持臨床路徑工作的實施，調動其主動性和積極性，減少可控變異的發(fā)生。

3.2 加強臨床路徑管理工作的經(jīng)驗交流。目前德國、臺灣等國內外發(fā)達國家及地區(qū)已經(jīng)積累了一定的開展臨床路徑管理的成功經(jīng)驗[4]。所以加強地區(qū)之間的經(jīng)驗交流，以增強對臨床路徑管理的感性認識，確保臨床路徑的順利開展，減少變異率的發(fā)生。

3.3 加強臨床路徑管理軟件和網(wǎng)站平臺的開發(fā)。臨床路徑管理試點工作的信息化程度，是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素[5]。為此各個醫(yī)院迫切要求提供臨床路徑工作的動態(tài)監(jiān)測，自動制表的相關軟件，并對相關數(shù)據(jù)及文檔的保存作出統(tǒng)一規(guī)定。為后期的工作提供相關資料和改進臨床路徑提供依據(jù)。

[1]吳袁劍云，英立平．臨床路徑實施手冊．北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002:8-15．

[2]李亞平．臨床路徑中的變異研究．中華護理雜志，2004，39(11):859-860．

[3]Zander K.care map toopls and case management across the continuum．Lecture sponsored by the Maryland League for Nursing，Baltimore，1993．

[4]尚慶娟，甘秀妮，駱文龍．臨床路徑的應用現(xiàn)狀與前景．重慶醫(yī)學，2007，36(12):1143-1144．

[5]吳素玲，楊大鎖．實施臨床路徑的相關思考．中國衛(wèi)生質量管理，2007，14(4):79-80．