張銳 孫旗 李春江 王彤 任平

近年來(lái)，急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的發(fā)病率逐年增加。雖然，NSTEMI與ST段抬高心肌梗死(STEMI)有共同的病理學(xué)基礎(chǔ)，均為冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊，但由于伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，因此有不同的臨床與冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)。本文對(duì)85例NSTEMI與116例STEMI患者的臨床資料及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，以探討NSTEMI的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年1月至2011年6月住院的首次發(fā)生急性心肌梗死的患者201例(NSTEMⅠ組85例，STEMⅠ組116例)，均符合WHO關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有入選病例在明確診斷后均接受常規(guī)治療(包括藥物或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)。同時(shí)詳細(xì)記錄患者吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、既往心絞痛史;監(jiān)測(cè)心肌酶譜、肌鈣蛋白(cTnT)、血脂;1周內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律失常情況;統(tǒng)計(jì)心源性休克、泵衰竭發(fā)生率及死亡率;比較兩組冠脈造影病變特點(diǎn);隨訪(fǎng)半年，統(tǒng)計(jì)梗死后心絞痛、半年內(nèi)再梗死發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間比較、計(jì)量資料應(yīng)用非配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);NSTEMⅠ組糖尿病、高脂血癥、梗死后心絞痛、半年內(nèi)再梗死發(fā)生率顯著高于STEMⅠ組(P＜0.05)，泵衰竭、心源性休克發(fā)生率、死亡率顯著低于STEMⅠ組(P＜0.05);NSTEMⅠ組發(fā)生房性早博、房性心動(dòng)過(guò)速、完全右束支傳導(dǎo)阻滯的比例明顯高于STEMⅠ組(P＜0.05)，而室性心律失常的比例明顯低于STEMⅠ組(P＜0.05)。

2.2 心肌酶峰值比較 NSTEMⅠ組cTnT、CK-MB峰值低于STEMⅠ組(P＜0.05)。

2.3 冠脈造影結(jié)果比較 NSTEMⅠ組單支病變所占比率明顯低于STEMⅠ組，多支彌漫病變高于STEMⅠ組;NSTEMⅠ組的完全閉塞率明顯低于STEMⅠ組，且閉塞病變多位于分支血管或主支血管的遠(yuǎn)段，位于主支血管近段或中段的發(fā)生率低于STEMⅠ組，而側(cè)支循環(huán)比率明顯高于STEMⅠ組，且側(cè)支循環(huán)普遍較大;NSTEMⅠ組＞90%的狹窄明顯高于STEMI組(P＜0.05)。

3 討論

雖然急性NSTEMI和STEMI病理基礎(chǔ)相似，但其病理生理、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸各不相同。STEMI是纖維蛋白為主的血栓完全閉塞罪犯血管，單支病變多見(jiàn)，為急性發(fā)作，缺乏側(cè)枝循環(huán)和缺血預(yù)適應(yīng)保護(hù)，心肌損害重而廣泛，多為透壁性心肌損傷，表現(xiàn)為ST段抬高［1］。由于對(duì)缺血較為敏感，故室速的發(fā)生較多。NSTEMI是不穩(wěn)定性斑塊在外因作用下，由于血流切力的改變，使薄纖維帽破裂，脂核溢出，血小板與內(nèi)皮下粘附因子發(fā)生粘附和聚集，形成富含血小板的白血栓，使管腔急劇減小或次全閉塞，血流突然減少或間斷性中斷，出現(xiàn)心內(nèi)膜下?lián)p傷，不表現(xiàn)為ST段抬高［2］。由于NSTEMI冠脈完全閉塞率低，未出現(xiàn)持續(xù)性血流中斷，即使完全閉塞，病變多位于分支血管或主支血管的遠(yuǎn)段，梗死面積小，因而，心肌酶峰值、cTnT往往低于STEMⅠ組。加上側(cè)支循環(huán)好，其心電活動(dòng)紊亂程度較低，且心內(nèi)膜下有存活心肌，一般不引起心臟破裂或室壁瘤，故惡性室性心律失常、泵衰竭、心源性休克發(fā)生率低。因而，NSTEMI具有良好的近期預(yù)后。

雖然NSTEMI近期并發(fā)癥少，病死率低，但冠心病的預(yù)后取決于冠脈病變的嚴(yán)重程度與范圍。我們的研究顯示，NSTEMI患者糖尿病、高脂血癥發(fā)生率顯著增高，冠狀動(dòng)脈多支彌漫性病變多見(jiàn)，發(fā)病前常有冠心病、心絞痛史，提示這些患者基礎(chǔ)病變嚴(yán)重，多存在高度狹窄病變。發(fā)生梗死后，管腔進(jìn)一步狹窄，其供血區(qū)域的存活心肌易發(fā)生缺血而出現(xiàn)心絞痛，斑塊的活動(dòng)可導(dǎo)致血管再閉塞而發(fā)生再梗死，故梗死后心絞痛、半年內(nèi)再梗死等心血管事件發(fā)生率相對(duì)較高。提示NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后有可能較STEMI差［3］。因此對(duì)NSTEMI患者應(yīng)注意隨訪(fǎng)觀察，以減少心臟事件發(fā)生。

［1］Kinlay S，Ganz P.Relation between endothelial dysfunction and the acute coronary syndrome:imp lications for therapy.Am J Cardio l，2000，86:10213.

［2］Yang HS，Lee CW，HongMK，et al.Residual flow to the infarct zone against lethal ventricular tachyarrhythmias during the acute phase of myocardial infarction.Clin Cardiol，2003，26(8):373-376.

［3］Terkelsen C J，Lassen J F，Norgaard B L，et al.Mortality rates in patients with ST-elevation vs non-ST-elevation acute myocardial infarction:observations from an unselected cohort.European Heart Journal，2005，26(1):18-26.