高繼紅

上消化道出血是臨床常見的急危重癥，病死率已控制在10%左右，處理必須及時(shí)、果斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男49例，女10例;年齡21～90(平均59)歲。入院時(shí)情況:嘔血20例，黑便22例，黑便+嘔血17例，其中伴有休克45例。出血原因:胃潰瘍出血24例(占41%)，十二指腸潰瘍出血26例(占44%)，胃癌出血4例(占7%)，急性胃黏膜病變3例(占5%)，胃黏膜下血管畸形2例(占3%)。

1.2 方法

1.2.1 診斷 根據(jù)病史、癥狀和體征，有30例(占50.8%)患者可以做出病因診斷。均采用輔助檢查方法進(jìn)一步明確病因，本組59例患者大便隱血試驗(yàn)均為陽性;胃鏡檢查可見上消化道一個(gè)或多個(gè)出血灶。其中16例患者可見病灶的基底呈棕褐色，附著血塊或血痂，黏膜上有出血斑點(diǎn)或可見到裸露血管占27.1%;47例13 c尿素呼氣試驗(yàn)陽性占79.2%。20例患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容呈持續(xù)性明顯降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 非手術(shù)治療 對于上消化道出血的患者應(yīng)采取靜臥，保持氣道通暢，同時(shí)予以禁食留置胃管，可予沖洗胃管以觀察出血情況;嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，記錄尿量，中心靜脈導(dǎo)管置管，監(jiān)測中心靜脈壓，并予積極補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。

抗酸止血治療，目前臨床常用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑如法莫替丁、奧美拉唑等;常用的止血藥物為血管升壓素及其類似物、生長抑素及其類似物如奧曲肽等。可予輔助口服凝血酶口服液及云南白藥或胃管內(nèi)注入冰鹽水+去甲腎上腺素進(jìn)行局部止血治療。

對于生命體征穩(wěn)定的患者行胃鏡檢查可在內(nèi)窺鏡下行止血治療，包括噴灑止血藥、注射硬化劑、血管栓塞、止血夾、高頻電及熱探針等［1］。對于內(nèi)鏡下無法止血或無法明確出血位置的患者可行DSA血管造影術(shù)，明確出血血管后可行血管內(nèi)灌注收縮藥或人工栓子。對急性出血性胃炎先采取內(nèi)科治療，而后考慮手術(shù)治療。本文中有3例急性胃黏膜病變患者給予非手術(shù)治療，止血效果明顯。

1.2.2.2 手術(shù)治療 如超過24～48h仍未能止血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。均行遠(yuǎn)端胃大部切除。另外，胃癌出血病4例均行外科治療(3例行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除，1例行根治性近端胃大部切除)。

2 結(jié)果

本組非手術(shù)治療42例(占71%)，其中采取內(nèi)鏡下止血治療7例，DSA介入栓塞治療5例，治愈出院40例，自動(dòng)出院2例，無死亡病例;手術(shù)治療17例(占29%)，其中行遠(yuǎn)端胃大部切除16例，行近端胃大部切除1例，死亡2例。

3 討論

臨床上，在上消化道出血的診斷中胃鏡檢查具有重要意義，胃鏡檢查已經(jīng)成為診斷上消化道出血的首選方法，操作安全，明確出血原因和部位，從而選擇正確的治療措施。

消化性潰瘍是急性上消化道出血的主要病因之一，顯著高于其他原因［2］。本文中因消化性潰瘍出血的患者為50例(占85%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。

筆者認(rèn)為，在上消化道出血非手術(shù)治療中，在維持患者正常生命體征情況下，內(nèi)鏡治療是首選的有效治療措施［4］。因?yàn)榻^大多數(shù)的上消化道出血是由胃或十二指腸球部、降部病變導(dǎo)致，行內(nèi)鏡檢查可盡早明確病變部位，以利于臨床工作中做出正確判斷。對于危重患者，推薦手術(shù)室行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后可立即行手術(shù)治療，節(jié)省搶救時(shí)間。本文中有1例患者因出血量大，病情危重，行胃鏡檢查，手術(shù)行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，獲確切止血效果。

在上消化道出血手術(shù)治療中，胃十二指腸潰瘍出血的手術(shù)治療首選胃大部切除術(shù)［5］，既可控制出血，又可根治潰瘍。有困難者為十二指腸后壁潰瘍出血的處理，如潰瘍位置很低又不能切除，若單純行病灶曠置術(shù)，則術(shù)后有再出血的可能?？汕虚_十二指腸前壁，在直視下縫合潰瘍面，同時(shí)結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈，達(dá)到可靠的止血后，再行潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)，效果滿意。

總之，上消化道出血是臨床常見急重癥疾病，醫(yī)生處理此種疾病應(yīng)及時(shí)診斷，根據(jù)不同的出血類型及嚴(yán)重程度，采取不同的治療手段，做到個(gè)體化治療。

［1］戴穎，胡良凱，張建民.Dieulafoy病的診斷及治療.現(xiàn)代消化及介入診斷，2009，14:421.

［2］胡正玲.上消化道出血病因及相關(guān)因素分析.臨床合理用藥，2011，4(4A):18.

［3］杜春，蘇秉忠.上消化道出血病因及相關(guān)因素臨床分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(5):464-467.

［4］薛靜，雷婷.上消化道Dieulafoy病34例診治分析.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17(4):230-231.

［5］陳凜，陳少全.上消化道出血手術(shù)治療策略.中國實(shí)用外科雜志，2010，30(6):445-449.