康洪華 張鳳馳

食管、胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)多由肝硬化并發(fā)癥引起，出血量較大，為臨床常見急癥之一，早期有效控制出血是降低病死率的關(guān)鍵。自2004年1月至2011年6月，我科將奧曲肽，垂體后葉素兩種藥物用于治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的情況進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例患者均因食管、胃底靜脈曲張破裂出血而收本院住院治療。所有病例按如下標(biāo)準(zhǔn)診斷［1.2］:①有病毒性肝炎，長期大量飲酒等病史。②有肝功能減退及門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。③肝功能檢查有明顯肝功能減退，如ALT，TBILI升高及白蛋白下降等。④ B超或(和)CT檢查門靜脈、脾靜脈超過正常范圍，脾臟增大或有腹水。⑤胃鏡檢查均有不同程度食管胃底靜脈曲張。其中男67例，女17例;年齡28～77歲，平均47.8歲。肝炎肝硬化73例，酒精性肝硬化9例，其他類型肝硬化2例。

1.2 治療方法 84例患者隨機(jī)分為兩組，每組42例。對照組予垂體后葉素0.2～0.4 u/min，硝酸甘油1～2 mg/h的速度靜脈滴注，維持72 h。治療組:予奧曲肽0.1 mg靜脈推注，然后以25～50 ug/h速度靜脈滴注，維持72 h。兩組同時給予輸血、補(bǔ)充血容量及基礎(chǔ)支持治療。

1.3 療效評價 ①止血治療成功:經(jīng)治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，嘔血停止，胃管抽液未見咖啡狀胃液或血液，或便潛血實驗陰性，并在一周內(nèi)無再出血表現(xiàn)。②止血治療失敗:經(jīng)積極治療3 d后，仍有持續(xù)出血的臨床表現(xiàn)，如嘔血、黑糞次數(shù)增多或無減少，需經(jīng)補(bǔ)液、輸血才能維持生命體征平穩(wěn)及經(jīng)治療后出血停止，但一周內(nèi)又有出血跡象者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果判定，垂體后葉素組止血治療成功34例，失敗8例，有效率為81%。奧曲肽組止血治療成功36例，失敗6例，有效率為86%?？傆行蕣W曲肽治療組稍高于垂體后葉素組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 副作用 對照組腹痛、腹瀉11例，惡心7例，胸悶、心悸3例，心電圖異常1例，副反應(yīng)發(fā)生率為52%;治療組惡心4例，腹脹5例，副反應(yīng)發(fā)生率為21%。上述副作用停藥或減慢滴速后均能消失。副作用發(fā)生率對照組明顯高于治療組(P＜0.05)。

3 討論

EVB是肝硬化門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，為上消化道出血的重要原因之一，其病死率占消化道出血的第一位［3］。目前可靠的治療方案是內(nèi)鏡下套扎術(shù)及硬化治療，但基層醫(yī)院還未普遍開展，另外急性大出血時視野不清，給套扎及硬化治療帶來困難，急診手術(shù)風(fēng)險較大，因此，內(nèi)科保守治療具有非常重要的意義。傳統(tǒng)治療方法是垂體后葉素靜脈點滴，由于垂體后葉素可使內(nèi)臟小動脈和毛細(xì)血管前括約肌發(fā)生收縮作用，使內(nèi)臟血流量減少，從而降低門靜脈及其曲張靜脈內(nèi)壓力而達(dá)到止血作用。由于此藥對全身血液動力學(xué)影響較大，因此患者經(jīng)常出現(xiàn)心律失常、心肌缺血、腸系膜動脈收縮致腹痛腹瀉、便意等，患者難以耐受，對于中老年或患有心腦血管疾病患者，風(fēng)險性明顯增高，因此臨床應(yīng)用受限。近年報道，垂體后葉聯(lián)合硝酸甘油應(yīng)用可明顯降低了副反應(yīng)，止血率達(dá) 78.5%［4］。

醋酸奧曲肽(善寧)是一種人工合成的8肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類作用，能選擇性地作用于內(nèi)臟血管，使小動脈及毛細(xì)血管收縮，抑制胰高血糖素的分泌和拮抗胰高血糖素對內(nèi)臟血管的擴(kuò)張作用，從而減少門靜脈和側(cè)枝循環(huán)血流量，同時可抑制胃酸分泌，改善胃黏膜的血液供應(yīng)，促進(jìn)黏膜修復(fù)，有利于血小板聚集、對胃腸道出血具有良好的止血作用，主要用于門靜脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血。此外還能抑制胰酶分泌、治療急性胰腺炎、胰腺損傷。由于奧曲肽的止血機(jī)制只是內(nèi)臟血管收縮而對全身血液動力學(xué)無明顯影響，因而副作用發(fā)生率低，患者易于耐受，被認(rèn)為是治療門靜脈高壓癥食管、胃靜脈曲張破裂出血較理想的藥物。其控制肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的有效率為40% ～90%［5］，本組與其相符，尤其對伴有高血壓、冠心病老年患者的治療更具有優(yōu)勢。

通過本組臨床資料治療效果對比分析，奧曲肽與垂體后葉素治療肝硬化食管、胃靜脈曲張破裂出血止血率前者稍高于后者，無明顯差異。但垂體后葉素加硝酸甘油副作用明顯高于奧曲肽組。在臨床應(yīng)用中，垂體后葉組具有經(jīng)濟(jì)價廉的優(yōu)點。奧曲肽副作用發(fā)生率低少，但價格比較昂貴。筆者認(rèn)為臨床可根據(jù)患者具體情況選擇應(yīng)用，但對于原有心血管疾病及老年患者，應(yīng)首選奧曲肽類生長抑素。

［1］胡品津.消化道出血//陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版，2007:483-488.

［2］劉厚鈺，姚憶慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:120-128.

［3］Burroughs AK.Somatostatin and octrotide for Variceal bleeding Hepatatology，1991，13(1):1.

［4］李巖.上消化道出血的藥物治療.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(3):168.

［5］張莉，林三仁.上消化道出血的藥物治療.中國實用內(nèi)科雜志，1998，18(1):17.