朱龍 董素貞

十二指腸間質(zhì)瘤是胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)的一種，是一種較少見起源于原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，約占所有間質(zhì)瘤的4.5%。近年來，十二指腸間質(zhì)瘤發(fā)病率有逐步升高的趨勢，但診斷水平參差不齊，容易誤診和漏診。術(shù)前CT定性診斷困難。本文對2002年7月至2011年11月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例十二指腸間質(zhì)瘤的臨床及CT征象作一分析，以期提高該腫瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例16例，男9例，女7例，年齡41～73歲，平均56歲。所有病例均有CT檢查資料。主要臨床表現(xiàn)為間斷性上腹疼痛6例，體檢腹部包塊5例，上腹疼痛伴黑便5例，惡性嘔吐不全梗阻癥狀者1例，黃疸1例。實(shí)驗(yàn)室檢查:糞潛血(+)6例，血紅蛋白、紅細(xì)胞均有不同程度降低。

1.2 檢查方法 16例均行CT平掃級增強(qiáng)檢查，CT掃描前30min服2%左右泛影葡胺800ml，開始掃描前再服200ml左右泛影葡胺，掃描范圍自膈頂至腎臟下緣，平均層厚5～10mm，間距5～10mm，采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射碘海醇100ml，速率為3.0ml/s，注射后25 s及60 s分別行動(dòng)脈期及門脈期掃描。16例十二指腸間質(zhì)瘤的CT圖像均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射醫(yī)師對圖像進(jìn)行觀察分析。

2 結(jié)果

2.1 十二指腸間質(zhì)瘤性質(zhì)、位置、形態(tài)及大小 16例病例全部為單發(fā)，9例位于十二指腸降部，5例位于水平部，2例位于升部。腫塊呈圓形或類圓形10例，6例呈分葉狀。最大直徑7.0 cm，最小直徑1.7 cm，平均直徑3.6 cm。CT掃描難以明確腫塊與十二指腸腔內(nèi)、腔外的關(guān)系，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊位于腔內(nèi)10例，腔外6例，同時(shí)位于腔內(nèi)和腔外1例。

2.2 十二指腸間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn) CT對于十二指腸間質(zhì)瘤的定位有很大幫助，明確顯示腫瘤大小、形態(tài)以及與周圍臟器的關(guān)系，同時(shí)亦可顯示淋巴結(jié)、臟器的轉(zhuǎn)移情況，對于腫瘤的良惡性鑒別亦有重要參考價(jià)值。平掃十二指腸間質(zhì)瘤多呈圓形或類圓形軟組織腫塊，良性腫塊直徑多小于5 cm，密度均勻，邊緣清楚，偶見腫塊中心有壞死。惡性腫塊直徑多大于5 cm，邊界欠清，常與周圍器官或組織粘連，形態(tài)不規(guī)則，腫塊密度不均勻，壞死常見。本組7例惡性腫塊直徑均超過5 cm，6例惡性腫塊中間有壞死液化。強(qiáng)化腫瘤呈中等或明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度多高于動(dòng)脈期，壞死區(qū)無強(qiáng)化。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤由Mazur于1983年首次描述，十二指腸間質(zhì)瘤是一類源于十二指腸間葉組織的非定向分化腫瘤，由于腫瘤細(xì)胞在顯微鏡下類似于肌肉或神經(jīng)細(xì)胞，因此過去認(rèn)為起源于胃腸道肌層或神經(jīng)細(xì)胞［1］?，F(xiàn)在認(rèn)為這些腫瘤實(shí)際上并非真正的肌肉或神經(jīng)腫瘤。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它們起源于胃腸道上特殊的細(xì)胞，稱為胃腸道Cajal細(xì)胞［2］。

十二指腸間質(zhì)瘤多為單發(fā)，呈圓形或類圓形。十二指腸間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位及良惡性有關(guān)，共同癥狀為腹痛、黑便、惡心、嘔吐，可發(fā)生于各年齡段，以50～60歲多見［3］。

目前診斷十二指腸間質(zhì)瘤的檢查方法包括上消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查，它們主要顯示黏膜病變對腔內(nèi)及腔內(nèi)外生長的腫塊檢出率高，但對腔外生長的腫瘤難以發(fā)現(xiàn)［4］。與上述傳統(tǒng)方法比較，CT可清晰顯示十二指腸形態(tài)、腸壁及腔內(nèi)外改變，可清楚準(zhǔn)確顯示腫瘤的具體部位、形態(tài)、大小及向腔內(nèi)外侵犯范圍。所以CT是十二指腸間質(zhì)瘤定位診斷的主要影像學(xué)方法［5］。平掃十二指腸間質(zhì)瘤多呈圓形或類圓形軟組織腫塊，邊緣較光滑，密度較均勻，可見壞死、液化，少數(shù)形態(tài)不規(guī)則或分葉狀，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀腫瘤多為惡性腫瘤。腫塊大小不等，良性者多小于5 cm，惡性者多大于5 cm［6］。增強(qiáng)掃描腫瘤多呈中等或明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期周邊多見強(qiáng)化，壞死、液化區(qū)無強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度一般略高于動(dòng)脈期，良性者多呈均勻強(qiáng)化，惡性者多呈不均勻強(qiáng)化，惡性者可見肝臟等周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［7］。

十二指腸間質(zhì)瘤多呈隱匿性生長，鑒別診斷首先是定位，多種影像學(xué)檢查相結(jié)合，一般能對定位做出準(zhǔn)確的判斷。本病需與十二指腸以及腹腔或腹膜后來源的其他腫瘤鑒別，如十二指腸腺瘤、淋巴瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤等，但這些腫瘤都具有一定特征性，如十二指腸腺瘤均位于腸腔內(nèi)，體積較小，淋巴瘤輪廓一般欠光整，密度偏低，異位嗜鉻細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)差異較大，但明顯不均勻強(qiáng)化及特征性臨床表現(xiàn)有助于鑒別［8］。十二指腸間質(zhì)瘤與平滑肌源性、神經(jīng)源性腫瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上極為相似，難以鑒別，確診只能依靠病理學(xué)檢查［9］。

總之，十二指腸間質(zhì)瘤具有以下相對特征性CT表現(xiàn):多位于十二指腸降段或水平段，多呈圓形或類圓形較均質(zhì)腫塊，大多為腔內(nèi)生長，腔外生長者多伴中心壞死。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化為主，靜脈期強(qiáng)化程度多略過于動(dòng)脈期，惡性腫塊直徑長大于5 cm。

［1］Joensuu H.Gastrointestinal stromal tumors(GIST).Ann Oncol，2006，17:280-286.

［2］Bayraktar U D，Bayraktar S，Rocha-Lima C M.Molecular basis and management of gastrointestinal stromal tumors.Word J Gastroenterol，2010，16:2726-2734.

［3］錢民，李小榮，林偉光，等.胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷價(jià)值.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2006，12(1):36-39.

［4］張龍江，楊亞英，祁吉，等.胃腸道間質(zhì)瘤影像學(xué)表現(xiàn).放射學(xué)實(shí)踐，2006，21(4):362-365.

［5］AmatoA.Colorectal gastrointestinal stromal tumor.Tech Coloproctol，2010，14 Suppl1:S91-95.

［6］中國胃腸道間質(zhì)瘤專家組.中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(2008)年版.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14(8):746-754.

［7］安鵬，劉增勝，陳祥民，等.十二指腸腺瘤的影像診斷與評價(jià).臨床放射學(xué)雜志，2008，27(8):1053-1055.

［8］郭春光，田艷濤，劉騫，等.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤64例臨床分析.中國腫瘤臨床，2008，35(4):193-195.

［9］劉寶良，吳政光，林希彬.胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17(2):156-158.