劉美虹

藥學監(jiān)護(Pharmaceutical Care，PC)于1988年在國際藥學會議上由Hepler首次提出，是國外藥學實踐中提出的一個新概念，醫(yī)院藥學監(jiān)護工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，它將監(jiān)護與醫(yī)院藥學結合起來，認為醫(yī)院的藥學工作應以監(jiān)護患者為中心，藥學人員應以負責的態(tài)度給患者提供藥物治療，保證患者用藥的安全有效。在我國，隨著臨床藥學的逐步開展，醫(yī)院藥學工作也應從單純的保障供給體制向面向臨床、面向患者的藥學監(jiān)護模式轉變。藥學監(jiān)護是未來藥學在醫(yī)院的發(fā)展方向，是藥學人員今后業(yè)務上努力的目標。

目前，根據(jù)醫(yī)改的要求，及醫(yī)院分級管理評定標準中規(guī)定，三級醫(yī)院必須開展臨床藥學工作。很多醫(yī)院已培養(yǎng)了一定數(shù)量的臨床藥學人員 開展臨床藥學，對臨床用藥進行指導。藥師參與臨床治療，進行不良反應監(jiān)測，是臨床藥師的任務之一，因此，開展藥學監(jiān)護工作，對患者提供最好的、最恰當?shù)乃帉W服務，也是藥學工作者應盡的一種社會責任。藥學人員應該運用所掌握的藥學知識，深入到臨床工作中去，參與臨床用藥工作，不斷提高自己的業(yè)務水平，是整體提高自身素質的一種便捷手段。

1 創(chuàng)造條件開展藥學監(jiān)護

1.1 參與查房，了解患者的診斷、既往史、病程，對醫(yī)師所用藥物進行分析判斷，逐步提出自己的意見，最終參與并指導臨床用藥。在此過程中，藥師需加強學習，不僅要具備全面的藥學綜合知識，藥師還需對相應病癥的治療手段有一個基本的了解。這樣，藥師就可以選擇恰當?shù)膭┬?、給藥途徑和給藥方法，根據(jù)患者的病情和實際情況選擇劑型、給藥方法及用量，這樣，才能更好地監(jiān)控患者的藥物使用，更好地指導合理用藥，以最低的不良反應和毒性達到最高的治療效果，使有限的衛(wèi)生資源得到最有效的利用，以最低的經(jīng)費得到最佳的治療。目前，全國各地建立了一定數(shù)量的臨床藥師培訓機構，學員必須脫產(chǎn)學習較長時間，這為臨床藥師開展工作提供扎實的理論基礎。說明目前國家對臨床藥學工作已提到非常重要的位置［1，2］。

1.2 開展治療藥物監(jiān)測(TDM)，利用藥效學和藥動學的知識決定用藥劑量及療程，開展血藥濃度或尿藥濃度監(jiān)測，制定個體化給藥方案，使患者以最低的藥物副作用達到最佳的治療水平。隨著藥學事業(yè)的迅猛發(fā)展，新藥層出不窮，用藥的復雜性不斷加深，新的配伍禁忌不斷增多，藥源性疾病的發(fā)生率日益嚴重，因此，選擇適當?shù)乃幬?，對劑量和用藥方法進行全程監(jiān)控，是提高一所醫(yī)院治療水平的重要方法，是減少醫(yī)療糾紛的有力手段［3］.當然，目前在我國的大部分地區(qū)，開展TDM還有經(jīng)濟方面及患者的認可等方面的原因，藥學人員應從一些毒性較強的藥物入手，如抗癲癇藥物、哮喘藥物，抗免疫制劑等藥物入手，逐步獲得患者與醫(yī)師的認可，為開展藥學監(jiān)護工作創(chuàng)造條件［4］。

1.3 開展藥物咨詢，建立患者用藥藥歷。收集藥學情報，積累臨床藥學信息。教育患者具備簡單的自身用藥監(jiān)護能力，建立臨床用藥情報信息系統(tǒng)，利用計算機數(shù)據(jù)庫，開展醫(yī)藥信息的交流，建立藥學監(jiān)護室，完善藥歷并長期隨訪，制定制度，全面監(jiān)測藥品不良反應。對特殊科室的特殊用藥，進行實驗室監(jiān)測，對用藥頻繁的患者，要全面評估治療效果及不良反應［5］。成功的藥學監(jiān)護，可以使無效治療或藥害導致的重新診治或入院治療得以避免、緩解或減輕。這不僅減輕了患者的痛苦，而且也減少了醫(yī)療費用。藥學監(jiān)護的重要意義在于使患者與藥師雙方互惠，即患者得到了最佳治療效果;同時，藥師因擔負起監(jiān)護患者用藥的責任而得到患者的充分信認和社會的承認。目前，開展用藥咨詢比較容易入手的方向為合理使用抗生素及藥物配伍禁忌。從目前我國的情況來看，自從國家頒布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》［6］以來，各醫(yī)療機構加強了抗生素使用的管理，目前，不合理的抗生素使用已經(jīng)大幅度下降。很多臨床上習慣使用抗生素的病癥不再使用抗生素，從統(tǒng)計學的角度，并未對患者的病情造成不利影響。但在目前，藥物配伍使用降低或增加療效的情況常常被醫(yī)師忽視，一些復方制劑的次要成分得不到醫(yī)師的重視，由此帶來的藥物損害往往被醫(yī)師忽略，藥源性疾病成為醫(yī)療中重要的疾病根源，實施藥學監(jiān)護已成為藥學工作的一個迫切課題。

1.4 建立臨床藥師培訓基地，規(guī)范臨床藥師制度

目前，全國各地已經(jīng)建立了一定數(shù)量的臨床藥師培訓基地，其課程設計更貼近臨床實際。使臨床藥師向臨床的角色轉換，使學員具有醫(yī)藥交界學科知識，年輕藥師，必須進行脫崗培訓。醫(yī)療單位對臨床藥師的職責更加明確，對其具體工作也進行了更有效的安排，為臨床藥師在醫(yī)院的位置提供保證，利于臨床藥師在醫(yī)院開展工作。

2 開展藥學監(jiān)護工作的意義

2.1 可以使患者得到更合理，更有效的治療，開展藥學監(jiān)護，參與病例討論，為臨床提供合理的治療方案，從藥學角度考慮疾病治療的各個環(huán)節(jié)，使患者以最少的費用，最低的不良反應得到最有效的治療。

2.2 減少藥源性疾病的發(fā)生。目前，藥源性疾病在臨床占有極高的比例，開展藥學監(jiān)護，規(guī)范用藥，以最有效的治療，最小的損害醫(yī)治患者，可以有效地減少藥源性疾病的發(fā)生率，規(guī)范醫(yī)生用藥，指導患者合理用藥，對于減少由藥物引起的病癥有立竿見影的作用［7］。

2.3 減少藥物開支。開展藥物經(jīng)濟學的研究，用最少的藥物支出最有效的救治疾病，減少浪費。以有限的衛(wèi)生資源滿足全社會的健康需求，在目前醫(yī)改即將出臺的關鍵時刻，開展藥學監(jiān)護有著特殊的意義。

3 制約藥學監(jiān)護工作開展的因素

3.1 目前我國藥學工作人員的專業(yè)知識和業(yè)務水平還不能直接勝任藥學監(jiān)護工作，藥學人員還需要在實踐中進一步提高自身的素質，醫(yī)學院校也要不斷作出課程的調整，盡可能向臨床側重，采取多種渠道進行藥師的培訓。藥師要積極主動深入臨床，掌握臨床治療中的知識和技巧，在實踐中不斷充實自己的知識，不僅要對藥學專業(yè)知識有深刻的了解，而且要有一定的相關知識，藥師能夠回答患者和醫(yī)師的咨詢，能夠對臨床用藥的不足提出自己的觀點，對自己的觀點有理論上的解釋。這樣，藥師在臨床實踐中才能站穩(wěn)腳跟。

3.2 長期以來，在醫(yī)院中程度不同地存在著“重醫(yī)輕藥”的現(xiàn)象，從傳統(tǒng)的觀點看，只有醫(yī)師才有處方權，其對患者用藥負全部責任，而藥師只負責醫(yī)院藥品的調配、制備、保管、采購等，對臨床治療起著輔助作用，藥學監(jiān)護在我國僅處于起步階段，其深度和廣度還遠遠不夠。還未引起社會廣泛足夠的重視，未引起有關領導的重視，對藥學監(jiān)護還缺乏理論與實踐方面的系統(tǒng)研究。因此，藥學工作者應積極努力，促進藥學監(jiān)護工作引起從上而下的足夠重視，以利于在各級醫(yī)療機構中順利開展藥學監(jiān)護工作［8］。

4 醫(yī)院開展藥學監(jiān)護工作的前景

藥學監(jiān)護在國外已得到了深入普遍的發(fā)展，并日趨完善，美國已將實施藥學監(jiān)護作為開設醫(yī)院的必備條件之一，藥學監(jiān)護已成為美國的重要藥學教育課程并從理論到實施都有了深刻的內容。藥學監(jiān)護使一定經(jīng)濟基礎與文化背景的產(chǎn)物，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平和健康意識的不斷提高，藥學監(jiān)護一定會被提到議事日程。目前，在國家各級管理機關的要求下，臨床藥學工作已經(jīng)引起各醫(yī)療單位領導的重視。藥學工作人員要抓住這一契機?？朔щy，努力鉆研業(yè)務，創(chuàng)造條件開展藥學監(jiān)護工作，先從臨床易于接受的工作入手，逐步深入和普及，相信不久，藥學監(jiān)護工作就將步入正軌，深入人心。［9，10］。

［1］ 何綏平，甄健存，張威．開展臨床藥學服務的效果.中國醫(yī)院藥學雜志，2004，24(1)：49．

［2］ 唐鏡波.藥學監(jiān)護的發(fā)展與策略.中國藥房，1995，6(1)：72．

［3］ 彭晶瑋，黃愛蓮．臨床藥學服務的體會.中國醫(yī)院藥學雜志，2004，24(2)：120．

［4］ 胡晉紅.美國醫(yī)院藥房改革-藥師助理.上海醫(yī)院藥學，1997，8(4)：42．

［5］ 曾仁杰，景莉，雍小蘭．借臨床醫(yī)學經(jīng)驗尋臨床藥學發(fā)展之路.中國醫(yī)院藥學雜志，2003，23(3)：169．

［6］ 抗菌藥物臨床應用管理辦法．衛(wèi)生部令第84號，2012．

［7］ 楊文展.論藥房藥師職能的轉變.中國藥房，1996，7(2)：65．

［8］ 陳建海，陳志良．我國臨床藥學面臨的若干問題與對策.中國醫(yī)院藥學雜志，2002，22(1)：53．

［9］ 楊赴云，王孝榮．臨床藥學監(jiān)護.中國醫(yī)院藥學雜志，2002，22(2)：111．

［10］ 安鴻志，張斌，陳卓．開展用藥咨詢的方法.中國醫(yī)院藥學雜志，2004，24(5)：308．