李 晶 曲紅蓮 浦瑤瑤 胡水晶

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院手術(shù)室，長春 130021)

腹腔鏡下賁門括約肌切開術(shù)(Heller手術(shù))在國內(nèi)外逐漸興起，使賁門肌失弛緩癥的治療出現(xiàn)了根本性的變化［1，2］。2000 年 4 月 ～2011 年 8 月，我院完成腹腔鏡下賁門括約肌切開、胃底折疊術(shù)(Heller手術(shù))58例，效果滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男30例，女28例。年齡28～61歲，(46.5±3.2)歲。病程 6個月 ～7年，(5.1±1.2)年。均有嚴重的吞咽困難，進食后反流及體重減輕，其中34例伴有胸骨后疼痛。術(shù)前均經(jīng)胃鏡及X線檢查確診，X線呈典型的“鳥嘴樣”或椎狀改變，食管擴張明顯，直徑均＞7 cm，最粗者直徑達9 cm。所有病例均通過食管測壓、上消化道造影明確診斷并排除食管惡性疾病。28例接受過內(nèi)鏡擴張治療無效。均無心、肺等重要臟器功能障礙，無難以糾正的凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護理 術(shù)前為患者講解腹腔鏡下Heller手術(shù)的效果，可縮短術(shù)后住院時間，創(chuàng)傷小。例如，術(shù)中切開時，在食管內(nèi)置纖維內(nèi)鏡引導(dǎo)下，可防止損傷食道黏膜;介紹手術(shù)組成員及成功病例，增加對醫(yī)務(wù)人員的信任感;說明與手術(shù)相關(guān)的注意事項等，消除不良心理反應(yīng)，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。術(shù)后需要轉(zhuǎn)入ICU者，耐心說明ICU監(jiān)護的必要性，使患者有心理準備，避免恐懼、緊張、焦慮。對食管極度擴張、食管內(nèi)有食物殘渣、胃鏡示食管黏膜充血水腫者，術(shù)前2～3 d禁食、輸液，生理鹽水進行食管沖洗。術(shù)前2 d禁食，使用全腸外營養(yǎng)。術(shù)前留置胃管、尿管。

1.2.2 術(shù)中護理 全身麻醉麻醉后，巡回護士擺放患者為仰臥位，將兩腿伸直水平分開成70°～110°夾角，保持功能位，兩腿之間距離以術(shù)者站立操作舒適為準，手術(shù)床抬高10°～20°。洗手護士協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，連接儀器，配合醫(yī)生做切口，建立氣腹后，置鏡。探查完畢后，在監(jiān)視下協(xié)助置入trocar。術(shù)野清晰顯露賁門和膈裂孔后，為減少術(shù)中出血，遞穿刺針穿刺預(yù)定切開處，使用一次性吸引管注入正腎上腺素鹽水。超聲刀及分離鉗遞給主刀醫(yī)師，分離賁門及食管下端，置食管纖維內(nèi)鏡，在纖維內(nèi)鏡指引下，縱向切開食管下端肌層及賁門下肌層，使肌層下黏膜剝離至食管周徑的一半，以保證賁門松解暢通，然后行270°胃底折疊。分離食管裂孔周圍和離斷胃短血管都易引起出血，備好電凝配合。分離結(jié)束后，遞20 cm 3-0 prolene線將胃底縫合固定于兩側(cè)切開的食管漿肌層。縫合完畢后，沖洗、止血，遞分離鉗夾持方紗塊放入腹腔，蘸干水分及血液，經(jīng)食管纖維內(nèi)鏡再次檢查證實食管黏膜無破裂后，放置腹腔引流管，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后護理

1.2.3.1 一般護理 全麻術(shù)后常規(guī)護理，返回病房，即可拔除尿管。半臥位或斜坡臥位。拔除引流管后，健側(cè)臥位。

1.2.3.2 早期活動 術(shù)后麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)即囑患者離床活動，協(xié)助患者伸縮肢體、翻身等，在護士攙扶下先坐于床邊適應(yīng)，再站立床邊片刻，然后慢慢在病房內(nèi)行走，逐步增加活動量，以促進胃腸蠕動的恢復(fù)，注意被動活動與主動活動相結(jié)合。

1.2.3.3 并發(fā)癥的觀察 ①出血:保持引流管通暢、固定。全面觀察并記錄引流量的多少、色澤、性狀等。辨別是殘留沖洗液、血液，還是消化液。若引出液速度較慢，量少，色淡，應(yīng)繼續(xù)密切觀察。若出現(xiàn)大量血性引流液時，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生。正常24 h引流量＜10 ml時，引流管即可拔除。②胃食管漏:保持胃管引流通暢，密切觀察胃管內(nèi)是否有新鮮血液引出。若腹腔引流管內(nèi)有新鮮血液持續(xù)流出，顏色不變或逐漸加重或引流液內(nèi)混有咖啡色、墨綠色液體時應(yīng)警惕食管漏，應(yīng)及時報告醫(yī)生。疑有穿孔時，可口服美藍，2 ml稀釋成20 ml口服后瞬間觀察腹腔引流液有無藍色液體出現(xiàn);可口服稀釋的硫酸鋇懸濁液10～20 ml進行食管造影明確診斷［4］。必要時用0.9%生理鹽水間斷抽吸、沖洗胃管，應(yīng)少量多次，并保持胃腸減壓的通暢。③胃食管返流:進食后嚴密觀察有無返流現(xiàn)象，有無噯氣、返酸、胸骨后燒灼樣疼痛、嘔吐等癥狀，特別是夜間患者入睡時，抬高床頭，加強巡視，嚴防胃內(nèi)容物返流誤吸入呼吸道和窒息。④吞咽困難:拔除胃管后，可先口服清水少許，進行觀察，繼而給予半量流質(zhì)飲食，少量多餐。第3天進半流食，癥狀緩解，無呃逆、嘔吐，無燒心感，逐步進全量流質(zhì)飲食。術(shù)后第5天左右過渡到半流質(zhì)飲食，第7天開始普食，以易消化、少纖維的軟食為宜，細嚼慢咽，并增水分攝入量，忌食過多過飽，避免吃冷或刺激性食物，并維持至2周后半流食逐漸過渡到普通飲食?；颊哌M食時注意觀察患者有無咽下困難等進食梗阻癥狀。術(shù)中若有食管黏膜破損行修補術(shù)者，術(shù)后禁食時間應(yīng)延長至第5～7天。進食前用水溶性造影劑胃、食管造影檢查是否有食管漏，無異常，亦無腹脹可進食，必要時給予胃動力藥或做進一步處理。

1.2.3.4 出院指導(dǎo) 進食后行食管造影無異常即可出院。術(shù)后進行長期隨訪，術(shù)后3個月行胃鏡、上消化道造影及食管測壓。指導(dǎo)患者出院后保持開朗情緒，少生氣，少動怒，飲食調(diào)和，少食多餐，飯后不立即平臥，多適度運動，咳嗽時及早用藥。

2 結(jié)果

58例順利接受手術(shù)。術(shù)后即拔除尿管，拔除尿管后2～4 h開始排尿。6～12 h下床活動。腹腔留置引流2～3 d。留置胃管12～24 h。術(shù)后第1天即可進半流食，約1周后逐漸過渡為普食，0.5～3個月后恢復(fù)到普通飲食。2例進食后有噯氣、反酸，其中1例24 h內(nèi)超過4%的時間食管pH＞4，疑為食管的有效蠕動并未得到治療和恢復(fù)，術(shù)后快速吞咽仍有癥狀出現(xiàn)，未給特殊處置，繼續(xù)觀察癥狀消失出院。無出血、穿孔、胃食管返流。50例隨訪6個月～3年，狀況良好，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

賁門失弛緩癥雖然是一種良性疾病，但對生活質(zhì)量、健康影響極大?；颊叱２捎靡磺修k法，包括體位、飲水、反復(fù)吞咽并單獨進食，易產(chǎn)生心理壓力，嚴重影響其社交活動。我們認為充分的術(shù)前準備，術(shù)后并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及有效處理是對有本病實施有效護理的關(guān)鍵。體位與早期活動對賁門失弛緩癥術(shù)后恢復(fù)很重要，半臥位或斜坡臥位可使膈肌下降，利于呼吸，能減輕切口張力，使切口疼痛緩解，另外，半臥位能減少胃食管反流的發(fā)生。腹腔出血多因分離胃短血管或脾、肝臟牽引不當(dāng)所致，有時分離食管裂孔周圍時也可發(fā)生出血，對于有食管炎病史的患者更應(yīng)加強引流管的觀察。吞咽困難多由于腹腔鏡下賁門肌層切開術(shù)賁門食管下段肌層切開擴張部分不完全，有遺漏或深度不夠，沒有達到治療效果或術(shù)后肌層黏膜充血水腫所致［5］。本組1例吞咽困難，復(fù)查食管鋇劑造影，鋇劑通過緩慢，無食管下段及賁門部狹窄，食管擴張后癥狀減輕，繼續(xù)進食后癥狀逐漸緩解后出院，3個月后隨訪無復(fù)發(fā)。常見并發(fā)癥即術(shù)后食管返流，本組實施賁門括約肌切開加部分胃底折疊術(shù)(Heller手術(shù))，有效避免此并發(fā)癥的發(fā)生。強調(diào)遵醫(yī)行為及定期回院復(fù)查的必要性，定期隨訪。

1 Wang YR， Dempsey DT， Friedenberg FK， et al.Trends of hellermyotomy hospitalizations for achalasia in the United States，1993－2005:effect of surgery volume on perioperative outcomes.Am J Gastroenterol，2008，103(10):2454 －2464.

2 Sweet MP，Nipomnick I，Gasper WJ，et al.The outcome of laparoscopic hellermyotomy for achalasia is not influenced by the degree of esophageal dilatation.J Gastrointest Surg，2008，12(1):159－165.

3 曲紅蓮，郭 雨，李 晶，等.腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)的護理體會.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(8):765 －766.

4 趙宏志，秦鳴放，王 慶，等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡微創(chuàng)治療賁門失弛緩癥26例分析.中國實用外科雜志，2010，30(8):684－686.

5 朱安東.腹腔鏡賁門肌層切開術(shù).見:陳德興，主編.消化道微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.137－139.