劉新蓮 蔡月優(yōu) 曹艷冰 周培明 黃綠香

(廣東省人民醫(yī)院手術(shù)室 廣東醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州 510080)

隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，作為膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)已發(fā)展到經(jīng)臍單孔法，此法在達(dá)到手術(shù)安全和治療效果的前提下，更符合微創(chuàng)和美容要求，是外科醫(yī)生和病人追求的共同目標(biāo)。我院2011年4月～7月開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)30例，腔鏡?？谱o(hù)士在手術(shù)配合中起到重要作用，術(shù)者對(duì)手術(shù)配合滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組30例，男11例，女19例。年齡24～73歲，平均49歲。膽囊結(jié)石7例，膽囊息肉樣病變20例，膽囊結(jié)石合并息肉樣病變3例。有腹部手術(shù)史2例。

1．2 手術(shù)方法

臍下切口，置入多通道trocar，蓋上5孔密封帽后形成氣腹。用彎形鉗提起膽囊壺腹，顯露膽囊三角區(qū)，用超聲刀及分離鉗、10mm直角鉗解剖游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用可吸收生物夾夾閉離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用超聲刀或電鉤游離膽囊床［1］，徹底止血后由切口取出膽囊，縫合切口。

1．3 手術(shù)配合方法

1．3．1 腔鏡?？谱o(hù)士術(shù)前自身準(zhǔn)備 開展新術(shù)式前，腔鏡?？谱o(hù)士主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)的具體方法，所需要用的手術(shù)器械，并查找有關(guān)單孔腹腔鏡膽囊切除的文獻(xiàn)，了解此手術(shù)方式目前發(fā)展?fàn)顩r。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用經(jīng)臍單一部位3個(gè)trocar方式［2～5］，而我院采用經(jīng)臍單孔多通道方式，是真正意義的單孔膽囊切除術(shù)。因此腔鏡專科護(hù)士須在手術(shù)開展前明確手術(shù)體位、配合要點(diǎn)及特殊器械、目鏡等物品準(zhǔn)備。

1．3．2 病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)及美容效果、手術(shù)安全性，其余內(nèi)容同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，重點(diǎn)清潔臍部。

1．3．3 手術(shù)設(shè)備、儀器、器械的準(zhǔn)備 德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的直徑5mm長(zhǎng)330mm的30°硬目鏡、彎曲電剪1個(gè)、彎形鉗1個(gè)、五通道金屬trocar及密封帽配件1套。杭州康基醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的普通腔鏡器械，包括分離鉗1個(gè)、10mm直角鉗1個(gè)、有齒抓鉗1個(gè)、可吸收生物夾持1個(gè)、電鉤1個(gè)、吸引頭1個(gè)、闌尾拉鉤2個(gè)。腿板可左右分開的手術(shù)床，與目鏡配套的攝像系統(tǒng)，冷光源系統(tǒng)，監(jiān)視顯示器，氣腹機(jī)及CO2，吸引器，高頻電刀，超聲刀。

1．3．4 手術(shù)配合 患者平臥，大腿根部齊腿板，雙腿左右分開30°～40°，穩(wěn)妥固定雙下肢。術(shù)者站于患者雙腿間，扶鏡手站于患者左下側(cè)。手術(shù)床頭高(30°～45°)腳低左傾(15°～20°)位。尖刀切開臍下緣皮膚2～3cm，氣腹針充氣形成氣腹，或逐層切開進(jìn)入腹腔，置入多通道金屬穿刺器，對(duì)接復(fù)位好金屬穿刺器后接上密封帽充氣，腹腔壓力維持在12 mmHg。入鏡探查腹腔，術(shù)者持分離鉗、彎形無(wú)損傷鉗及超聲刀實(shí)施手術(shù)。彎形鉗進(jìn)出多通道trocar不便，器械護(hù)士準(zhǔn)確傳遞操作器械，協(xié)助更換器械出入操作孔。巡回護(hù)士必須密切關(guān)注手術(shù)情況，提供合適的器械。

1．3．5 腔鏡?？谱o(hù)士規(guī)范器械配置及培訓(xùn)人員在常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)器械包基礎(chǔ)上，添加單孔特殊器械，并配置標(biāo)準(zhǔn)單孔膽囊切除器械包。編寫規(guī)范的手術(shù)配合流程，及時(shí)分層次培訓(xùn)?？平M內(nèi)人員、科內(nèi)人員，組織學(xué)習(xí)單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方法、用物準(zhǔn)備、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)如何配合單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。

2 結(jié)果

本組29例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)配合順利，1例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者膽囊周圍嚴(yán)重粘連，及時(shí)配合中轉(zhuǎn)為三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間58 ～135min，平均68min，出血 ＜20ml。手術(shù)醫(yī)生對(duì)新開展手術(shù)腔鏡?？谱o(hù)士配合滿意。

3 討論

3．1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transluminalendoscopic surgery，TUES)是經(jīng)臍進(jìn)行操作，是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)的重要補(bǔ)充技術(shù)，具備術(shù)后疼痛輕、腹部創(chuàng)傷少、瘢痕隱藏的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)大大降低了NOTES的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)［2］。第1例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)由 Navarra等［3］于1997 年報(bào)道，國(guó)內(nèi)朱江帆等［4］于2008年首先報(bào)道了該術(shù)式，隨后國(guó)內(nèi)陸續(xù)有報(bào)道［2，5］，但多為經(jīng)臍單一部位多 trocar方式，而本組除1例中轉(zhuǎn)三孔術(shù)式，29例為單孔術(shù)式，使用一個(gè)多通道trocar，切口疼痛輕，無(wú)可視瘢痕，膽囊容易取出，術(shù)式選擇靈活，與吳志明等［5］報(bào)道一致。

3．2 腔鏡?？谱o(hù)士在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)配合中的作用

腔鏡?？谱o(hù)士主動(dòng)參與新開展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不僅要熟悉如何配合手術(shù)臺(tái)上臺(tái)下的臨床工作，更重要的是全面摸索、掌握整個(gè)手術(shù)的特點(diǎn)、器械配備要求、手術(shù)體位特點(diǎn)，從而制定規(guī)范的手術(shù)配合流程、器械配備標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)做好新開展手術(shù)的?？迫藛T培訓(xùn)工作，這對(duì)促進(jìn)順利開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)起著重要作用。

3．3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)及注意事項(xiàng)

只有臍部一個(gè)切口，目鏡及所有操作器械都由此孔進(jìn)入，器械與目鏡處于同方向平行關(guān)系，器械與目鏡之間容易互相碰撞、干擾，在游離和顯露膽囊三角時(shí)操作角度有限，給手術(shù)帶來(lái)極大不便。因此，我們配置5通道trocar，選用不同通道操作，配置彎曲的操作器械，在一定程度上恢復(fù)器械的三角形排列，減少操作過(guò)程中器械相互碰撞，直角鉗利于游離膽囊管，降低了手術(shù)操作難度。顯示屏置于患者頭部正中，吸引安置于患者左側(cè)，電極腳踏放于患者左腿下方。腔鏡袋橫折置于患者臍切口左側(cè)，避免術(shù)者遠(yuǎn)距離操作。術(shù)中變化體位以協(xié)助膽囊三角的顯露。由于操作器械彎曲不易出入操作孔，用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑器械桿，器械護(hù)士在操作器械出入時(shí)穩(wěn)妥把持多孔trocar及密封帽，便于器械順利進(jìn)出操作孔，以及避免密封帽脫離漏氣。手術(shù)床調(diào)為頭高左傾位時(shí)，應(yīng)將手術(shù)床調(diào)節(jié)升至術(shù)者腰高水平，便于操作，同時(shí)觀察麻醉管道，防止脫落、彎折。

回顧國(guó)內(nèi)外進(jìn)行經(jīng)臍單孔手術(shù)的文獻(xiàn)，手術(shù)器械之間互相干擾和腹壁戳孔漏氣是影響手術(shù)開展的兩個(gè)重要原因［6］。我院使用彎曲操作器械及多通道trocar，較好地解決了這些問題，同時(shí)也減少了單孔置入多trocar并發(fā)臍疝的可能［7］。隨著醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，要求手術(shù)的配合護(hù)士更?？苹荤R?？谱o(hù)士在開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)配合時(shí)，能有效促進(jìn)手術(shù)的順利開展，并達(dá)到滿意的效果。

1 王國(guó)慶，駱成玉，丁 毅，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)64例報(bào)告．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):596 －597，611．

2 史加寧，周連邦，萬(wàn)圣云，等．經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)4例分析．肝膽外科雜志，2010，12(6):448 －450．

3 NavarraG，PozzaE，OcchionorelliS，etal．Onewoundlaparoscopic cholecystectomy．BrJSurg，1997，84(5):695．

4 朱江帆，胡 海，馬穎璋，等．經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報(bào)告．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):75－77．

5 吳志明，儲(chǔ)修峰，婁建平，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(11):967－969．

6 劉海亮，周 群，吳 寧，等．經(jīng)臍單孔針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)56例．科學(xué)技術(shù)與工程，2010，10(28):6984．

7 林龍英，李 捷，王家興，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除46例體會(huì)．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，10(10):805．