褚國花

重癥胰腺炎(severe Acute Pancreatitis SAP)發(fā)病快，病情進(jìn)展迅速，死亡率高多伴休克、肺功能障礙、消化道出血等一個(gè)或一個(gè)以上器官功能障礙;伴壞死、假囊腫或胰腺膿腫等局部癥狀，Ranson評分 ＞3分，APACHE-Ⅱ ＞8分，最終出院SIRS以至MODS死亡?，F(xiàn)將我院2006年5月至2012年5月6年間收治的140例SAP患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組70人，常規(guī)治療護(hù)理組70人。實(shí)驗(yàn)組70人除常規(guī)治療護(hù)理外加心理護(hù)理，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥胰腺炎占急性胰腺炎總發(fā)病的20%［1］，其中男性多于女性，急性胰腺炎中死亡率＜1%，有自限性傾向。而SAP未感染者死亡率為10%，感染者死亡率為25%。我院收治的患者中年齡29～71歲，平均年齡(44.12±4.13)歲，男83例，女57例。腹痛、腹脹惡心嘔吐140例，發(fā)熱130例，黃疸31例，ARDS 30例，MODS 19例，首次發(fā)病121例，膽源性胰腺炎74例，酗酒、暴飲暴食30例，高脂血癥26例，不明原因10例。本組病例診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2007年《中國急性胰腺炎診治指南草案》標(biāo)準(zhǔn)［2］，兩組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 盡快測定并注意觀察血、尿淀粉酶，血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血脂、血清電解質(zhì)，血?dú)夥治龅?。監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度，行胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。早期足量應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑，如烏司他丁。重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素，抗生素選抗菌譜以革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)并能有效通過血胰屏障者。疼痛劇烈時(shí)，在嚴(yán)密觀察下可使用鹽酸哌替啶。酌情選用改善微循環(huán)藥物，對SAP患者可選擇性使用免疫增強(qiáng)劑。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 做好液體復(fù)蘇準(zhǔn)備 在SAP早期，由于血管內(nèi)液體大量漏出，體液潴留于炎癥的后腹膜腔、肺實(shí)質(zhì)和其他軟組織中，加上嘔吐禁食等因素使得循環(huán)血容量顯著降低，初期治療液體復(fù)蘇是有效預(yù)防多器官功能障礙的基石。必須建立至少2條周圍靜脈通路，有條件下建立中心靜脈通路，以中心靜脈為主分三組進(jìn)液，一組進(jìn)抗休克晶體液，二組泵人腸外營養(yǎng)液，第三組進(jìn)長期液體。這樣既能保證液體的快速進(jìn)入又能避免血管活性藥物及營養(yǎng)液對血管的刺激。注意泵入鉀和去甲腎的濃度、速度及量，并防止外滲。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的入出量，做好24 h的入出量總結(jié)。

1.3.2 止痛、吸氧 SAP患者腹痛劇烈，因疼痛煩躁在床上翻來覆去極易墜床或造成各種監(jiān)護(hù)儀器脫落，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，此時(shí)應(yīng)注意采取半臥位或斜坡臥位減輕疼痛。SAP患者微循環(huán)障礙，血液灌注不足導(dǎo)致組織缺氧加重，因此常規(guī)吸氧提高氧和，必要時(shí)可面罩吸氧，當(dāng)氧和指數(shù)≤300時(shí)應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3.3 時(shí)刻關(guān)注患者病情變化 評估各器官功能防止ARDS及MODS發(fā)生，注意心、腦、肝、腎、肺的功能，觀察血鈣、血鉀、乳酸、血?dú)?、尿量等，密切觀察生命體征及腹部改變。出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.3.4 做好各種管道的管理 胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)管路、中心靜脈導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)儀連接導(dǎo)線等，這些管路對于生命支持極為重要，必須嚴(yán)格遵守護(hù)理操作常規(guī)，防止脫落。導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。必要時(shí)通知醫(yī)生適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛，度過危險(xiǎn)期。同時(shí)準(zhǔn)確記錄各引流液的性質(zhì)、顏色和量。

1.3.5 營養(yǎng)支持及飲食管理 急性期一般禁食2周左右，營養(yǎng)來源主要為腸外供給，目前公認(rèn)營養(yǎng)支持幫助重癥胰腺炎順利度過急性期很關(guān)鍵［3］，改善機(jī)體代謝狀態(tài)，維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性。使各項(xiàng)生化指標(biāo)盡快恢復(fù)，因腸外營養(yǎng)液濃度過高，對周圍血管刺激性大，因此，應(yīng)從中心靜脈輸注。同時(shí)做好中心靜脈置管的護(hù)理，防止靜脈炎及感染。在配制營養(yǎng)液的過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輸注時(shí)應(yīng)用靜脈泵24 h勻速泵入，防止因速度的改變造成血糖值波動(dòng)大，致使胰島素入量不易控制。

1.3.6 心理護(hù)理 由于急性胰腺炎發(fā)病急、病情重、變化快、死亡率高，因此患者常引起焦慮、恐懼、孤獨(dú)等心理。思想壓力大，有些可能因?yàn)橛蟛?、費(fèi)用高，不配合的抵制情緒。運(yùn)用心理學(xué)理論通過多種方式使患者在治療過程中保持積極、樂觀的態(tài)度治療效果更加滿意。恐懼心理，是重癥患者最常見的，因病情發(fā)作突然住院而引起，加之各種監(jiān)護(hù)儀及導(dǎo)管的使用以及醫(yī)護(hù)人員緊張的操作，均可使患者產(chǎn)生恐懼心理。焦慮，由于患者平時(shí)對此病有些了解，只是片面的、只知道該病死亡率很高，對疾病的治療愈后擔(dān)心，出現(xiàn)呼吸困難、心悸、氣短、頭暈、胸悶等。孤獨(dú)，患者入住ICU病房后，沒有家人陪護(hù)，對這里環(huán)境不能適應(yīng)，缺乏與家人溝通，往往會(huì)感到孤獨(dú)無助。針對上述心理變化，我們通過護(hù)理技巧進(jìn)行護(hù)理。在尊重患者隱私的前提下，可告知其所處的環(huán)境、病情的變化以及要采取的治療方法，使患者有一定的心理準(zhǔn)備，消除患者對搶救措施的焦慮和恐懼。根據(jù)患者不同心理特點(diǎn)用溫和的語言、細(xì)致的關(guān)懷、迅捷、準(zhǔn)確的操作減輕其痛苦，消除不良情緒建立治療信心，耐心解答患者提出的問題，講解有關(guān)疾病的治療及護(hù)理常規(guī)，盡快適應(yīng)周圍環(huán)境，擺脫心理上的困境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合治療護(hù)理。

2 結(jié)果分析

實(shí)驗(yàn)組70例中治愈好轉(zhuǎn)出院68例，有效率97.14%，死亡2例占2.86%;對照組70例中好轉(zhuǎn)治愈出院58例，有效率82.86%，死亡12例占17.14%。使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)組、對照組有效率和死亡率分別為97.14%、82.86%;2.86%、17.14%。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

SAP病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，死亡率高，其機(jī)理可能與白細(xì)胞過度激活產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)及腸道功能衰竭形成SIRS以及ARDS最后出現(xiàn)MODS死亡。死亡率在30%左右，通過系統(tǒng)積極治療及心理護(hù)理，使患者消除焦慮恐懼孤獨(dú)心理，了解相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，正確認(rèn)識(shí)疾病，擺脫心理上的困境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以縮短治療療程，本次研究表明重癥胰腺炎心理護(hù)理可增加治療有效率，減少致死率。

［1］ 劉大為．實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)．北京人民衛(wèi)生出版社，2012：669．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺炎學(xué)組．重癥急性胰腺炎診治指南．中華外科雜志，2007，45(11)：727．

［3］ 李碧，王茂蓮，劉梅．重癥胰腺炎非手術(shù)的護(hù)理．護(hù)理實(shí)驗(yàn)與研究，2010，7(15)：67-68．