張惠

手足口病(HFMD)由柯薩基A組16型(CA16)和腸道病毒71型(EV71)等病毒感染所致，主要侵犯3歲以下兒童，傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，短期內(nèi)可造成大流行。大部分患兒為輕癥，1周內(nèi)自愈，少數(shù)患兒可發(fā)生腦炎、肺水腫及循環(huán)衰竭等而導(dǎo)致死亡。對這部分重癥患兒的治療及護(hù)理尤為重要，本文從重癥HFMD護(hù)理角度出發(fā)，總結(jié)經(jīng)驗，更好的治療重癥HFMD患兒服務(wù)。

1 臨床資料

選擇2010年5月至2012年5月在本院住院的HFMD患兒60例為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《實用兒科學(xué)》［1］。其中男35例，女25例，年齡從6個月至5歲6個月，平均年齡2歲3月。其中41例并發(fā)腦炎，10例并發(fā)心肌炎，1例并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，1例并發(fā)感染性休克，7例并發(fā)肺炎治療按《腸道病毒感染指南(2010年版)》制定的方案。住院天數(shù)從16 d到25 d，平均20 d。除1例神經(jīng)源性肺水腫因病情過重?fù)尵葻o效死亡外，其余患兒均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 一般病例護(hù)理 大部分病例為輕癥，表現(xiàn)為手、足、口腔瘡疹，可并發(fā)熱、咳嗽及消化道癥狀如嘔吐、腹瀉，拒食等。大部分在一周內(nèi)自愈。護(hù)理工作要做到面面俱到。病房實行隔離制度，保持良好通風(fēng)，患兒分泌物、嘔吐物及排泄物用消毒劑浸泡處理。保持患兒皮膚清潔，防止抓破皰疹導(dǎo)致感染。保持口腔清潔，可用生理鹽水或3%雙氧水護(hù)理口腔。進(jìn)食營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，忌辛辣、冰冷等刺激性食物。對高熱的患兒可采用物理降溫，必要時正確指導(dǎo)應(yīng)用退熱藥，專人護(hù)理，防止驚厥發(fā)生。嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量生命體征，觀察精神狀況，并準(zhǔn)確記錄。正確耐心向家屬解釋病情，解除焦慮情緒，爭取最大程度配合［2］。

2.2 HFMD并發(fā)驚厥的護(hù)理 使用鎮(zhèn)靜止驚劑，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷，吸氧，及時吸痰，保持病室安靜，操作輕柔，減少刺激。

2.3 HFMD并發(fā)肺炎的護(hù)理 HFMD可并發(fā)肺炎，小嬰兒肺炎可發(fā)生心衰，大多病情重而復(fù)雜，及時有效的治療和護(hù)理是降低死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵。保持病房通風(fēng)，注意調(diào)節(jié)濕度(相對濕度55%左右)和溫度(18℃ ～20℃)?？摁[、煩躁不安患兒可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證充分休息。給予低鹽飲食，鈉鹽不超過0.5～1 g/d。宜少量多次進(jìn)食，并避免引起嗆咳。及時正確處理高熱，警惕高熱驚厥發(fā)生，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時應(yīng)用止驚藥物，并同時予以有效降溫。保持呼吸道通暢，經(jīng)常翻身拍背，及時清除患兒呼吸道分泌物，可行霧化吸入等稀釋痰液。凡有低氧血癥，呼吸困難、口唇發(fā)紺，面色灰白等情況立即給予吸氧，嬰幼兒可用面罩吸氧，年長兒可用鼻導(dǎo)管吸氧，應(yīng)紅常檢查管道是否通暢。嚴(yán)格限制補液量＜65 ml/(kg·d)，嚴(yán)格控制輸液速度，所有液體在24 h內(nèi)均勻輸入。詳細(xì)記錄出入量。使用洋地黃的患兒應(yīng)注意心率，如嬰兒＜100次/min，幼兒＜80次/min時應(yīng)及時匯報醫(yī)生［3］。

2.4 HFMD并發(fā)腦炎的護(hù)理 部分HFMD可并發(fā)無菌性腦炎，腦干腦炎和心肌炎等，個別患兒病情進(jìn)展快，可持續(xù)高熱，惡心、嘔吐，繼而引起神志改變，全身弛緩性麻痹，導(dǎo)致死亡。除了嚴(yán)密關(guān)注患兒生命體征外，病房要保持安靜，減少不良刺激，做好常規(guī)護(hù)理外，要重點觀察神經(jīng)系統(tǒng)的變化，及時發(fā)現(xiàn)并早期治療至關(guān)重要，驚厥、肢體抖動是合并腦炎的早期表現(xiàn)。要觀察抽搐的次數(shù)及持續(xù)的時間，神志、精神的變化。觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄到護(hù)理記錄單上，躁動不安時按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，注意觀察藥物的療效及入睡時間。相關(guān)情況及時與醫(yī)生溝通［4］。

2.5 HFMD并發(fā)心肌炎的護(hù)理 HFMD并發(fā)心肌炎早期癥狀可不明顯，如不及時治療可引起心內(nèi)膜炎、心律失常、心源性休克甚至猝死。急性期要臥床休息，保證一個安靜、舒適的環(huán)境。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律等，保證充足的睡眠和休息，減輕心肌耗氧量。嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，以免發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)心力衰竭時，及時給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、吸氧等。出現(xiàn)心源性休克時應(yīng)立即平臥，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救［5］。

2.6 HFMD并發(fā)休克的護(hù)理 HFMD可并發(fā)循環(huán)衰竭、休克。感染性休克病死率仍高達(dá)10% ～50%，是重癥臨護(hù)病房最常見的死亡原因之一。發(fā)生休克立即取休克體位，頭抬高15°，下肢抬高15°～20°，有利于呼吸和回流，避免不必要的搬動和翻身。嚴(yán)密觀察神志、口唇、皮膚顏色、淺靜脈、末梢循環(huán)充盈性況、觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度。通過神志可以反映中樞灌注和缺氧情況，通過口唇、皮膚顏色，淺靜脈、末梢循環(huán)充盈性況的變化可以早期發(fā)現(xiàn)休克，當(dāng)皮膚蒼白范圍擴(kuò)大表明休克加重，當(dāng)皮下瘀斑，針眼滲血，提示有DIC可能，呼吸頻率、節(jié)律和深度反應(yīng)患者有無酸中毒，有無休克肺的發(fā)生。摸脈搏，皮膚溫度，冰涼范圍擴(kuò)大，溫度降低表明休克加重。監(jiān)測心率、心律、血壓。監(jiān)測尿量，如＜1 ml/(kg·h)，即為少尿，提示循環(huán)血量不足，腎臟低灌注。監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，正常值為5～12 cmH2O，如動脈血壓和CVP都低，提示循環(huán)血量不足，如血壓低，而CVP高于正常，提示右心功能不全或輸液過量。加強(qiáng)液體復(fù)蘇的管理。護(hù)士應(yīng)建立兩條以上的靜脈通道，爭取早期液體復(fù)蘇。由于血管痙攣或血管容量不足，靜脈穿刺常常比較困難，盡早行深部靜脈穿刺置管，如頸靜脈或股靜脈，可保證液體復(fù)蘇有效進(jìn)行。約50%的休克發(fā)生急性肺損傷或呼吸窘迫綜合征，應(yīng)做好供氧與呼吸支持工作。必要時可行有創(chuàng)呼吸支持。此外，休克患兒易發(fā)生胃腸功能障礙，均應(yīng)置胃管，以便及時發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)出血，合理禁食，胃腸減壓，及時飲食［6］。

3 體會

HFMD屬傳染病，傳播途徑廣泛，可經(jīng)呼吸道、消化道及接觸含病毒的皰疹液傳播。護(hù)理工作主要從三方面入手，一是盡量減少傳播流行:可隔離傳染源(HFMD患兒)，切斷傳播途徑，減少兒童的易感性，增強(qiáng)兒童自身免疫力。二是及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)危重并發(fā)癥的患兒，如腦炎、肺水腫及循環(huán)衰竭等。這一點尤為重要，需要醫(yī)務(wù)人員細(xì)致的觀察的和護(hù)理。三是對危重患兒正確護(hù)理，爭取減少致死及致殘發(fā)生。

［1］ 胡亞美，江載芳.實用兒科學(xué).第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:807-808．

［2］ 楊伯宏.手足口病患兒的護(hù)理體做對.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(2):273．

［3］ 徐翠玲，楊云，代顯鴿，等.小兒肺炎合并心力衰竭的護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(7):1526-1527．

［4］ 王巧麗，李金娜.小兒手足口病合并病毒性腦炎的護(hù)理體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(4):110-111．

［5］ 馬曉萍.52例小兒病毒性心肌炎臨床護(hù)理體會.中外醫(yī)療，2011，28:117．

［6］ 黃雪英，徐桂英.小兒感染性休克的觀察護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(21):2013-2014．