張銀星 潘曉霞

近年來，腦腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，其發(fā)生率約為4.2～5.4人/年/十萬人口;占年死亡人口的0.45%;占全身各部位腫瘤的1.45%～2.0%;占年腫瘤死亡人口的2.7%。目前，對(duì)于腦腫瘤患者首選的治療方法是手術(shù)切除。由于手術(shù)部位特殊，麻醉方法往往需要選擇全麻才能進(jìn)行。本文就我院2006年7月至2012年5月施行的32例腦腫瘤手術(shù)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中，男18例，女14例;良性腫瘤20例，惡性腫瘤12例，年齡14～62歲，平均53歲。腫瘤病理類型，主要包括:腦膜瘤、星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、聽神經(jīng)瘤、黑色素瘤等。

1.2 麻醉方法 術(shù)前給阿托品0.5 mg、地西泮10 mg，肌內(nèi)注射。麻醉前放置胃管，氣管插管，保持呼吸道通暢。先開放兩條靜脈以確保輸血、輸液通暢，麻醉前快速輸人復(fù)方氯化鈉10～20 m l/kg。對(duì)于顱內(nèi)壓升高的患者先用脫水劑以降低顱內(nèi)壓。連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者的心電圖，收縮壓、舒張壓，心率、血氧飽和度。本組均采用氣管插管全麻，通過靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，芬太尼4ug/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，行快速誘導(dǎo)插管，插管成功后用麻醉機(jī)控制呼吸，VT 10 ml/kg，RR 14～16次/min。術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴銨、芬太尼以維持。手術(shù)完成后待患者意識(shí)、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽、吞咽反射靈敏，正常呼吸空氣10 min，SpO2持續(xù)保持95%以上拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 持續(xù)監(jiān)測并記錄患者誘導(dǎo)前后、手術(shù)結(jié)束時(shí)及拔管后15 min的MAP，HR，SpO2，PETCO2術(shù)畢計(jì)算全麻藥用量，記錄手術(shù)結(jié)束自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間及清醒質(zhì)量。手術(shù)結(jié)束清醒質(zhì)量評(píng)估，優(yōu):呼之睜眼、安靜，能配合操作;良:呼之睜眼，吸痰時(shí)輕微肢體扭動(dòng);差:呼吸無反應(yīng)，躁動(dòng)明顯，不能配合操作。

2 結(jié)果

本組32例患者經(jīng)過降低顱內(nèi)壓、擴(kuò)容、利尿等處理后麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，術(shù)中呼吸循環(huán)基木穩(wěn)定，順利完成麻醉過程，效果均很滿意。其中3例血壓下降明顯，需快速輸液，并給予麻黃素10～15 mg靜脈注射或間羥胺1～2 mg靜脈注射;術(shù)后蘇醒快，血壓、脈搏、血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)。在觀察的患者中，給予輔助用藥的，無明顯的呼吸抑制發(fā)生，亦無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

本組病例大部分是中老年人，隨著社會(huì)的老齡化，老年腦腫瘤手術(shù)患者日益增多。因很多患者合并多種內(nèi)科疾病，麻醉醫(yī)生所面對(duì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故麻醉方法的選擇非常重要。①選擇由于中老年人常常伴有高血壓，所以要選擇血壓、脈搏波動(dòng)藥物。②老年人耐受性減低，應(yīng)選擇可控性強(qiáng)的藥物。③選擇可降低顱內(nèi)壓的藥物，如異丙酚。④由于老年人體力降低，耐受性減低，宜選擇見效快恢復(fù)迅速的藥物。

本組病例少部分是兒童，兒童的體表面積與體重的比值人人超過成人，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善易出現(xiàn)亞低溫。全麻手術(shù)過程中控制全麻深度、提高手術(shù)室室溫(保持在25℃～30℃)，做好臺(tái)上保溫、積極糾正術(shù)前低體溫等極為重要。由兒童水代謝快，不能耐受脫水和水分過多，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，因此術(shù)中補(bǔ)液和麻醉藥都必須精確計(jì)算，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

全麻蘇醒期為麻醉后生理功能的全面恢復(fù)時(shí)期。在術(shù)后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，麻醉的作用并未結(jié)束，各種大腦的保護(hù)反射也沒有完全恢復(fù)，容易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的障礙出現(xiàn)，這在腦腫瘤摘除術(shù)后尤為突出。大部分全麻術(shù)后患者能夠在較短的時(shí)間內(nèi)被喚醒，也有一部分的患者可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)的模糊或嗜睡以及定向障礙、躁動(dòng)不安的腦功能的障礙發(fā)生。不及時(shí)處理就會(huì)危及到患者的生命。所以，蘇醒期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控血壓的變化，保證呼吸道的通暢，待患者在完全清醒后，生命體征平穩(wěn)，肌力大部分恢復(fù)方可拔除插管［1］。

原發(fā)性腦膜瘤為起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的原發(fā)性腫瘤，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的20%。腦膜瘤屬實(shí)質(zhì)性外生長的腫瘤，大多屬良性，易于切除。但是對(duì)于顱底以及腦膜不好切除的部位，或是一部分晚期腫瘤、深部腦膜瘤，腦瘤與神經(jīng)、血管、腦干及丘腦下部粘連太緊，則不能全切，則手術(shù)時(shí)間延長，麻醉難度加大，需要追加麻藥。

腦腫瘤手術(shù)患者在術(shù)前均處于高顱內(nèi)壓狀態(tài)。因而，麻醉的關(guān)鍵就在于對(duì)顱內(nèi)壓的調(diào)控。如果麻醉和手術(shù)期間處理不當(dāng)可進(jìn)步加重顱內(nèi)壓的增高，引起腦灌注的降低，從而導(dǎo)致腦缺血、缺氧，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命［2］。麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)應(yīng)用甘露醇，按體重0.25～2 g/kg，配制為15% ～25%濃度于30～60 min內(nèi)靜脈滴注，術(shù)中維持甘露醇滴注。

芬太尼為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺，對(duì)心血管功能影響小適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。本組患者維庫溴銨與芬太尼合用，維庫溴銨可以抑制芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)。芬太尼具有呼吸抑制的副作用應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，支氣管哮喘以及重癥肌無力患者應(yīng)當(dāng)禁用。

總之，術(shù)前充分預(yù)備，降低顱內(nèi)壓，與患者及家屬密切配合，完善各種搶救措施，術(shù)中仔細(xì)監(jiān)護(hù)，合理用藥，可以最大限度地完成麻醉任務(wù)，保障手術(shù)安全順利的進(jìn)行。

［1］ 蘇曉英.靜吸復(fù)合全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(2):7-8．

［2］ 彭麗云，陳玲坤，等.老年患者腦腫瘤手術(shù)麻醉方法的選擇.麻醉與鎮(zhèn)痛，2012，19(1):67-69．