陳文艷

(舟山市婦幼保健醫(yī)院,浙江 舟山 316000)

剖宮產(chǎn)后切口妊娠是指有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí),胚胎著床在前次子宮切口處,隨著妊娠的進(jìn)展,絨毛與子宮肌層粘連、植入,嚴(yán)重者造成子宮破裂,導(dǎo)致子宮切除,它是一種罕見的異位妊娠,近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升,其發(fā)生率明顯上升,導(dǎo)致的相關(guān)問題非常嚴(yán)重,如子宮下段切口妊娠行人流術(shù)中陰道大出血,所以早期診斷是治療的關(guān)鍵。作者回顧性分析本院經(jīng)臨床證實(shí)的21例子宮下段切口妊娠的病例資料,發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道彩超對早期診斷子宮下段切口妊娠具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2011年9月,本院住院及門診的21例切口妊娠患者,年齡21～38歲,平均34.5歲,均有 1～2次剖宮產(chǎn)史,剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～12年。臨床表現(xiàn)∶21例均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間36～59天,平均49天。6例以停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血就診,15例僅以停經(jīng)而無其它不適就診?；颊吣蛉焉镌囼?yàn)均為陽性,血HCG為321～17789U/mL。

1.2 方法 使用PhilipsHD11,V-730,E8彩色超聲診斷儀,腔內(nèi)探頭頻率5～7.5MHz。患者排空膀胱后,取膀胱截石位,常規(guī)觀察子宮及附件的情況,明確孕囊的位置、大小、形態(tài),仔細(xì)觀察孕囊與剖宮產(chǎn)切口、宮腔及宮頸管的關(guān)系,以及周邊血流分布情況。

2 結(jié) 果

21例子宮下段切口妊娠患者,彩色超聲正確診斷 16例,準(zhǔn)確率 76.1 9%,誤診 5例,誤診率23.81%,其中宮頸妊娠1例,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1例,先兆流產(chǎn)1例,難免流產(chǎn)1例,宮內(nèi)妊娠1例。經(jīng)陰道彩超診斷最早在孕37天,超聲檢查發(fā)現(xiàn)前峽部切口部位見胚囊回聲。16例應(yīng)用氨甲喋呤后,HCG值下降至接近正常后行刮宮術(shù),2例行腹腔鏡手術(shù),2例因清宮時(shí)出血不止行急診子宮全切術(shù)。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制與危害性 切口妊娠屬于一種特殊類型異位妊娠,近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高,發(fā)生率呈上升趨勢,約1∶2500～1∶20000,占異位妊娠的0.15%[1]。其病因不明,可能與剖宮產(chǎn)后,切口部位肌壁及內(nèi)膜損傷,切口愈合不良,瘢痕過于寬大有關(guān)[2],胚胎通過穿透瘢痕處微小間隙而著床[3],著床于子宮下段切口瘢痕處,該處位于解剖學(xué)的峽部,妊娠部位特殊[4],在非妊娠狀態(tài)下長約1cm,組織學(xué)特征為缺乏肌層,因此收縮力差,出血后不易止血,子宮峽部又處于子宮動脈分支入口處,血供極為豐富,臨床如果在診斷不明情況下行人流手術(shù),極易發(fā)生難以控制的大出血,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.2 聲像圖分析 通過對本組21例切口妊娠的觀察與分析,發(fā)現(xiàn)所有患者在宮腔正常位置未見到孕囊,在子宮下段前峽部見到孕囊或包塊,這與Godin等[5]提出子宮切口妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合∶(1)宮腔內(nèi)未見妊娠囊依據(jù)；(2)子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊依據(jù)；(3)子宮峽部前壁見妊娠囊；(4)孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷。通過對本組剖宮產(chǎn)切口妊娠的觀察,作者將子宮下段切口妊娠早期的超聲表現(xiàn),總結(jié)為三種類型∶(1)孕囊型∶在子宮下段切口部位見到典型的孕囊圖像,有的僅見卵黃囊,有的可見卵黃囊、胚芽、原始心管搏動,孕囊位于前峽部,前峽部明顯膨隆,肌層菲薄,緊靠漿膜層,彩色血流信號顯示子宮下段前壁肌層血流豐富；(2)前峽部不均包塊型∶子宮前峽部正常子宮肌層未顯示,代為不均混合回聲區(qū),此區(qū)域血流信號豐富2例,不豐富3例；(3)部分孕囊位于前峽部,部位突入宮腔位于宮腔下段,誤診為宮內(nèi)妊娠,實(shí)則不然,此型可觀察到孕囊周圍有血流信號來自前峽部肌層。

3.3 誤診分析 本組誤診5例,其中3例屬于孕囊部分位于宮腔∶1例懷孕約8周,行超聲宮腔檢查時(shí)見胚胎位于宮腔內(nèi),未仔細(xì)觀察胎盤著床的位置,診斷為宮內(nèi)早孕,患者行人工流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血不止,急診行剖腹探查術(shù),發(fā)現(xiàn)子宮切口部位胎盤植入,出血不止,施行子宮切除手術(shù)；1例誤診為先兆流產(chǎn),1例誤診為難免流產(chǎn),均因孕囊位置低,囊內(nèi)尚未見胚芽,檢查者未行彩色多普勒血流檢查,經(jīng)驗(yàn)不足而誤診。以上3例誤診作者認(rèn)為第三型胚囊部分位于宮腔者,容易誤診和漏診,對于有剖宮產(chǎn)史并再次妊娠的患者,彩超檢查要特別觀察孕囊的位置、孕囊與切口的關(guān)系、切口瘢痕處肌層的厚度、與肌壁的分界、孕囊與宮腔的情況,結(jié)合血流分布情況與血流頻譜分析,對于切口妊娠的早期診斷具極重要的臨床價(jià)值。1例前峽部不均回聲包塊,內(nèi)部血流信號豐富,彩色多普勒檢查阻力指數(shù)0.41,誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞病灶,但血HCG未見異常增高,反而較正常妊娠低,再次復(fù)查后考慮為前峽部切口妊娠,不良結(jié)局。1例誤診為宮頸妊娠,主要是因?yàn)樵\斷者對該病經(jīng)驗(yàn)不足,誤將位于前峽部不均包塊型診斷為宮頸妊娠。

3.4 鑒別診斷 本病早期與早孕、早期流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其它異位妊娠表現(xiàn)相似,無特殊性,但由于超聲的普遍應(yīng)用,尤其是陰道超聲,可以在早期明確孕囊的位置,為子宮下段切口妊娠提供正確的判斷,但仍需與以下疾病鑒別∶(1)宮頸妊娠∶妊娠囊著床與宮頸,與切口有一定距離,且其膨大部分為宮頸而非子宮下段,宮頸內(nèi)口呈閉合狀態(tài),宮頸管內(nèi)見到孕囊或表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)回聲紊亂區(qū),周邊血流豐富,尿HCG呈陽性；(2)先兆流產(chǎn)∶妊娠囊位于子宮下段靠近切口處,但周邊特別是切口側(cè)探測不到滋養(yǎng)動脈血流,僅可探及點(diǎn)狀血流信號,或可探及來自宮壁上方的條狀明亮血流束；(3)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病∶混合包塊型應(yīng)與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病侵犯子宮下段肌層時(shí),肌層血管壁的平滑肌被滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤破壞,血管擴(kuò)張形成血竇,因此灰階超聲顯示為以無回聲或低回聲為主的囊實(shí)性包塊,彩色多普勒可見其內(nèi)充滿血流信號,當(dāng)病灶處形成病理性的動靜脈瘺時(shí),血管走形更加扭曲雜亂,血流信號異常豐富,呈五彩鑲嵌的彩球狀[6],而其血HCG水平的異常增高亦有助于鑒別。

綜上所述,作者認(rèn)為陰道超聲檢查能明確診斷孕囊著床的位置,早期診斷子宮下段切口處妊娠,特別對于有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠者,更是要仔細(xì)觀察子宮前壁下段切口部位回聲,提示胚胎著床部位,減少誤漏診。

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