郁 雷 陳瑛罡

患者男，50歲，以“間斷性腹部疼痛3個(gè)月，排便困難10 d”為主訴入院治療?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，疼痛位置位于臍周，性質(zhì)為間斷性隱痛，無放射痛，疼痛與飲食無明顯關(guān)系，無發(fā)熱、無便血、無腹瀉、無惡心、無嘔吐、無反酸。近10天疼痛加劇，并伴有排便困難，尿頻尿急，無尿痛，發(fā)病期間患者體重下降約10 kg，食欲尚可。該患者在門診接受腸鏡檢查示:結(jié)腸多發(fā)息肉，最大直徑約2 cm，遂以結(jié)腸多發(fā)息肉診斷入我院消化內(nèi)科接受腸鏡息肉電灼治療。入院后行腹部CT和MRI掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔占位。查體:患者意識清醒，一般狀態(tài)良好，體態(tài)偏瘦，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為22．4。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹韌，未觸及明顯腫塊，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音6次/min，偶聞及高調(diào)腸鳴音，肛門指診(胸膝位):距肛緣6 cm通過直腸前壁可觸及盆腔有一質(zhì)硬腫物，活動性較差，質(zhì)韌，伴觸痛，考慮腸腔外病變，與盆腔關(guān)系緊密。

輔助檢查:結(jié)腸鏡檢查示:①橫結(jié)腸，距肛門80 cm處息肉一枚，山田2型，大小1 cm×1 cm;②距肛門5 cm處有一息肉，山田1型，0．3 cm×0．3 cm;③齒狀線上緣有一息肉，山田3型，1．2 cm×1．0 cm。病理報(bào)告:①②為管狀腺瘤，③為息肉樣增生。直腸末段可見黏膜下隆起，表面黏膜完整。全腹CT檢查示:盆腔內(nèi)軟組織腫物，密度不均，大小6．8 cm×6．3 cm，膀胱直腸受壓，系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖1)。立位腹平片可見液氣平面。盆腔MRI檢查示:直腸膀胱間見長T1及長T2軟組織團(tuán)塊，大小約6．7 cm×6．4 cm。全腹超聲檢查示:下腹部低回聲包塊，約6．2 cm×7．2 cm，邊界清晰。綜合上述檢查，考慮盆腔胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)可能性大，并與直腸、膀胱關(guān)系密切。

該患者在轉(zhuǎn)入我科時(shí)診斷為“盆腔腫物、結(jié)腸多發(fā)息肉電燒術(shù)后、不完全腸梗阻”，經(jīng)過一系列輔助檢查后發(fā)現(xiàn)盆腔腫物與膀胱直腸底部關(guān)系密切，考慮患者有聯(lián)合臟器切除甚至全盆腔臟器切除的可能，故術(shù)前留置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管以防止術(shù)中副損傷，患者于2012年7月5日接受手術(shù)治療。手術(shù)過程如下:取下腹正中右繞臍切口進(jìn)腹，開腹后探查可見腹腔少量淡黃色腹水約20 ml。腫瘤嵌于盆腔，經(jīng)細(xì)心游離，將腫瘤與周圍臟器分離后可見該腫瘤來源于回腸(圖2)，此處距回盲部約1 m，腫瘤直徑約10 cm，呈分葉狀，質(zhì)硬，已侵出漿膜，小腸系膜根部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，并切取其中一枚，送快速冰凍病理，回報(bào):惡性淋巴瘤。腫瘤近端回腸水腫，擴(kuò)張，腸管內(nèi)可觸及大量干糞，距腫瘤近端約60 cm處可見一小腸憩室，直徑約2 cm。在距腫瘤遠(yuǎn)端20 cm處和距腫瘤近端70 cm處，用直線切割縫合器將回腸進(jìn)行楔形切除，并將兩斷段回腸腸管行側(cè)側(cè)吻合(也稱功能性端端吻合)恢復(fù)腸道連續(xù)性(圖3，4)，并清掃小腸系膜根部腫大淋巴結(jié)。術(shù)后的標(biāo)本可見切除的小腸長度約1 m，完整切除了腫瘤及小腸憩室(圖5)。

討論

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)小腸腫瘤在消化道腫瘤中所占比例不高［1］，小腸惡性腫瘤占胃腸道惡性腫瘤的1% ～5%，占全身惡性腫瘤的0．4%，雖然其發(fā)生率較低，但近年來小腸腫瘤的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。Horton和Fishman［2］報(bào)道發(fā)病率較高的惡性小腸腫瘤包括:腺癌(40%)、類癌(25%)、惡性淋巴瘤(10% ～15%)和間質(zhì)瘤(9%)。常見的臨床表現(xiàn)有腹痛、排便習(xí)慣改變、腹部包塊等，由于臨床表現(xiàn)特異性差，再加上臨床輔助檢查手段的限制，所以術(shù)前診斷準(zhǔn)確率不高，常常到手術(shù)后才能得到準(zhǔn)確診斷。此例患者以腹痛為主述入院但查體時(shí)未觸及明顯腫物，原因是當(dāng)患者平臥時(shí)，腫物位于盆腔難以觸及;經(jīng)肛診檢查時(shí)，由于采取胸膝位，腫瘤回到腹腔，又難以觸及。

小腸淋巴瘤該如何治療尚存在爭議，手術(shù)治療應(yīng)作為主要的治療措施，化療多用于進(jìn)展期患者，小腸淋巴瘤對放療和化療均敏感，術(shù)后一般行2～3次聯(lián)合化療，能明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)率并提高治愈率。經(jīng)典的CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)化學(xué)治療可以將小腸淋巴瘤患者5年無病生存率提高至41% ～80%，聯(lián)合CD20單抗(美羅華)的CHOP化療方案還可以提高完全緩解率并延長無病生存時(shí)間。然后可行術(shù)后放療(劑量為40Gy/4周)，合理應(yīng)用綜合治療可以提高療效［3］。

(本文圖1～5見光盤)

［1］ 戈之錚，劉文忠．小腸病學(xué):基礎(chǔ)與臨床．上海:世界圖書出版公司，2005．

［2］ Horton KM，F(xiàn)ishman EK． Multideterctor row computed tomography and 3-dimensional computed tomography imaging of small bowel neoplasms:current concept in diagnosis．J Comput Assist tomogr，2004，28:106-116．

［3］ 師英強(qiáng)．小腸腫瘤的診治思路．中國實(shí)用外科雜志，2008，28(11):989-990．

郁雷，陳瑛罡．小腸淋巴瘤一例［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2012，1(2):88-89．