孫福川

一、醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的把握

1999年，美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)基金會和美國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合啟動醫(yī)學(xué)職業(yè)精神計劃。2000年，由美國內(nèi)科協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會、美國內(nèi)科理事會及歐洲內(nèi)科聯(lián)合會等共同發(fā)起并倡議了職業(yè)醫(yī)師宣言，其文獻《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》先后發(fā)表于2002年《美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊》和《柳葉刀》雜志。中國醫(yī)師協(xié)會于2005年5月正式宣布加入推行該宣言的活動。自此，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神一詞及其話題在我國醫(yī)學(xué)界越來越令人矚目。

就學(xué)術(shù)研究而言，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的概念是“舶來品”，并非我國的“土特產(chǎn)”。醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的對應(yīng)英文詞組是Medical professionalism。該英文詞組引進以后，曾被譯成醫(yī)學(xué)職業(yè)精神、醫(yī)學(xué)專業(yè)精神、醫(yī)師職業(yè)精神、醫(yī)師專業(yè)精神等。鑒于我國漢語語境及語言使用約定俗成的特點，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)中職業(yè)精神建設(shè)的客觀規(guī)律性，筆者一直主張將Medical professionalism譯成醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。但迄今為止，在中外學(xué)者中，關(guān)于醫(yī)學(xué)職業(yè)精神是什么，并沒有統(tǒng)一的概念。

對我國臨床醫(yī)師來說，是否掌握醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的科學(xué)定義也許并不重要，但卻不能不弄清楚醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的含義究竟是什么，它與我們常說的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是什么關(guān)系?因為這與臨床醫(yī)學(xué)實踐密切相關(guān)。

一個合格的臨床醫(yī)師必須具備系統(tǒng)的專業(yè)知識與技術(shù)、健康的執(zhí)業(yè)理念與人格。對于醫(yī)師來說，健康的執(zhí)業(yè)理念和人格就是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。它決定著醫(yī)師是否對醫(yī)學(xué)職業(yè)的本質(zhì)及自己從業(yè)目的做到正確理解，決定著醫(yī)師是否對醫(yī)學(xué)職業(yè)中技術(shù)關(guān)系與非技術(shù)關(guān)系做到合理把握，決定著醫(yī)師對自身職業(yè)價值的追求是否能夠充分實現(xiàn)。因此，古今中外用種種不同的命題來描述這個實際上在醫(yī)療行業(yè)里起著重要作用的概念。例如，我國醫(yī)學(xué)界推崇的“醫(yī)乃仁術(shù)”、“醫(yī)者父母心”，隋唐時期的“蒼生大醫(yī)”孫思邈所提出的“大醫(yī)精誠”;西方醫(yī)學(xué)界所崇尚的“醫(yī)師扮演著上帝的角色”，古羅馬名醫(yī)蓋倫所提出的“作為醫(yī)生不可能一方面賺錢，一方面從事偉大的藝術(shù)——醫(yī)學(xué)”;我國協(xié)和醫(yī)學(xué)院在成立之初，應(yīng)邀到院做演講的平民教育家晏陽初則認(rèn)為，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神包括兩個方面，即“科學(xué)家的頭腦”加上“傳教士的心靈”，等等。在現(xiàn)實的醫(yī)學(xué)實踐中，什么是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，每一位醫(yī)師既有大體相同的認(rèn)識，又各自有十分獨特的感悟。例如，我國內(nèi)科學(xué)泰斗張孝騫教授的執(zhí)業(yè)座右銘是“戒慎恐懼”，并將其融入他所創(chuàng)立的湘雅精神與協(xié)和精神之中;外科學(xué)泰斗裘法祖教授從業(yè)名言是“德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)”、“做人要知足，做事要知不足，做學(xué)問要不知足”;而被譽為“上醫(yī)之境”的武漢社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師王爭艷，則以“小處方”精神來詮釋醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。

經(jīng)過多年研究，筆者認(rèn)為:將上述精彩的實踐及認(rèn)識綜合起來，就可以看清醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的基本指稱，即醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中主觀追求實然性與應(yīng)然性的統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神的整合，醫(yī)師個人職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)學(xué)職業(yè)生態(tài)的互動。同時，也可以看清我國以往一直倡導(dǎo)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)即醫(yī)學(xué)倫理精神，恰恰是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的核心與靈魂［1］。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神及其建設(shè)是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，尚需進一步深入研究。

二、醫(yī)學(xué)對醫(yī)師職業(yè)精神的訴求

從根本上說，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神來自于醫(yī)學(xué)實踐，是醫(yī)學(xué)本質(zhì)的反映，是醫(yī)師精彩的主觀思想王國。將醫(yī)學(xué)職業(yè)精神理解成外界強加給醫(yī)學(xué)的虛妄世界，無論以為它來自于上帝，還是以為它來自于國家意志，或者以為是某些長官拍腦袋拍出來的幾個條文，等等這樣或那樣錯誤的想法，都會讓人落入思想認(rèn)識的陷阱。因為，醫(yī)者是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神及其建設(shè)的主人，而不僅僅是被動的受教育者。

醫(yī)學(xué)職業(yè)精神由一代又一代醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)立、傳承、完善，但其當(dāng)代載體是多元的，其中，最主要的載體是醫(yī)務(wù)工作者本身尤其是醫(yī)師。因此，對醫(yī)師來說，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神就是醫(yī)師職業(yè)精神。

在當(dāng)代，醫(yī)學(xué)對我國醫(yī)師職業(yè)精神的訴求集中體現(xiàn)在《醫(yī)師宣言》［2］與《中國醫(yī)師宣言》［3］等文獻中。

國際影響力日益彰顯的《醫(yī)師宣言》提出醫(yī)師必須遵循的三大職業(yè)原則:(1)將患者利益放在首位;(2)患者自主;(3)社會公平。同時確認(rèn)醫(yī)師的十項職責(zé):(1)提高業(yè)務(wù)能力;(2)對患者誠實;(3)為患者保密;(4)和患者保持適當(dāng)關(guān)系;(5)提高醫(yī)療質(zhì)量;(6)促進享有醫(yī)療;(7)對有限的資源進行公平分配;(8)對科學(xué)知識負(fù)有責(zé)任;(9)通過解決利益沖突而維護信任;(10)對職責(zé)負(fù)有責(zé)任。

2011年6月發(fā)布的《中國醫(yī)師宣言》要求我國醫(yī)師必須遵守的一項基本原則即病人利益至上;必須做出并踐行六項職業(yè)承諾即平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔公正、終生學(xué)習(xí)。該文獻將醫(yī)學(xué)職業(yè)精神概括為醫(yī)學(xué)人道主義，即以人為本、敬畏生命、善待病人;將醫(yī)師職責(zé)歸結(jié)為預(yù)防為主、救死扶傷、增進健康、促進和諧。

但對于為什么這些會成為醫(yī)學(xué)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)精神訴求?怎樣將這些訴求變成醫(yī)師對自身職業(yè)的行為命令?每一個命令應(yīng)該怎樣變成情境化的行為指南?諸如此類的問題，都需要醫(yī)務(wù)人員有所作為。

三、醫(yī)師的現(xiàn)實選擇與積極作為

1．在新醫(yī)改中走出職業(yè)生態(tài)與個人職業(yè)素質(zhì)的悖論

在前期研究中，筆者發(fā)現(xiàn)目前我國的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神建設(shè)似乎面臨著一個巨大的悖論:前一時期我國職業(yè)精神出現(xiàn)的某些問題，究竟是職業(yè)生態(tài)污染導(dǎo)致個人職業(yè)素質(zhì)蛻變，還是個人職業(yè)素質(zhì)蛻變造成職業(yè)生態(tài)污染?職業(yè)精神建設(shè)的規(guī)律是職業(yè)生態(tài)決定個人職業(yè)素質(zhì)，還是個人職業(yè)素質(zhì)決定職業(yè)生態(tài)?由于沒有清這些根本性的關(guān)系，所以，在分析問題產(chǎn)生的原因時，各主體就紛紛指責(zé)對方，歸因于對方;在探尋解決問題的出路時，就都寄希望于對方，認(rèn)為你的問題解決了，我的問題便迎刃而解［4］!

這個悖論是現(xiàn)實存在，但卻不是無解的。因為這個悖論建立在這樣的基礎(chǔ)之上:前期醫(yī)改陷入市場化魔咒，參與醫(yī)學(xué)關(guān)系的各種主體進行著無序的利益博弈;醫(yī)院改革照搬企業(yè)改革模式，只算經(jīng)濟收入賬，不算職業(yè)精神賬，在具體設(shè)計尤其是實際運行中，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神明顯缺位，致使醫(yī)學(xué)職業(yè)精神兩大主體即醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員逐步異化，醫(yī)院似乎變成了商業(yè)機構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員似乎變成了商人;與此同時，“錢”的作用在醫(yī)學(xué)服務(wù)中惡性膨脹，醫(yī)學(xué)關(guān)系被簡化成“錢”的關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員的主體性被“錢”所扭曲，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神被“錢”所擠壓，醫(yī)乃仁術(shù)、以人為本被“錢”所顛覆。如此，便形成了惡性循環(huán)。正是這種不成功的醫(yī)改實踐使醫(yī)學(xué)職業(yè)生態(tài)與個人職業(yè)素質(zhì)在這種惡性互動中出現(xiàn)了異化現(xiàn)象，在群體及個體層面上都出現(xiàn)了醫(yī)術(shù)“去仁化”問題。故而，所謂悖論也就成了互相埋怨對方、互相推脫責(zé)任的一個口實，一個不積極作為卻心安理得的理由，一個期待固化既得利益、不想深化改革的借口。2009年新醫(yī)改的開始已經(jīng)在逐步打破這個“魔咒”和惡性循環(huán)，公立醫(yī)院醫(yī)學(xué)服務(wù)公益性回歸的實踐正在逐步破解醫(yī)學(xué)職業(yè)生態(tài)與個人職業(yè)素質(zhì)究竟誰決定誰的悖論:對醫(yī)務(wù)人員個人來說，清除職業(yè)生態(tài)污染、建設(shè)良好職業(yè)生態(tài)同提升自己的職業(yè)精神素質(zhì)是統(tǒng)一的過程，也就是說，醫(yī)務(wù)人員提升個人職業(yè)精神只有在營造良好的職業(yè)生態(tài)實踐中才能實現(xiàn)，即使是獨善其身，也是如此;對整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來說，改善職業(yè)生態(tài)最終必須依靠醫(yī)務(wù)人員自身，必須有醫(yī)務(wù)人員的良好個人素質(zhì)作為保障，而且，要切實提升醫(yī)務(wù)人員的個人職業(yè)精神素質(zhì)，就必須為其提供他律與自律依據(jù)，例如真正體現(xiàn)公益性的確實起作用的醫(yī)院管理機制。破解這個悖論、形成良性循環(huán)的唯一法寶就是新醫(yī)改實踐。然而，需要強調(diào)的是新醫(yī)改或者說醫(yī)學(xué)職業(yè)生態(tài)建設(shè)和個人職業(yè)素質(zhì)提升的真正主人最終只能是醫(yī)務(wù)人員。

2．在行為選擇中走出要么“高大全”要么“無底線”的困境

醫(yī)學(xué)職業(yè)精神直接體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的行為選擇之中，而醫(yī)務(wù)人員的行為選擇必須遵循醫(yī)學(xué)職業(yè)準(zhǔn)則。以往的教訓(xùn)是:追求職業(yè)精神的“烏托邦”，職業(yè)準(zhǔn)則高標(biāo)準(zhǔn)、一刀切，由于脫離大多數(shù)人的實際，其結(jié)果是說一套、做一套，醫(yī)務(wù)人員的雙重人格問題嚴(yán)重?，F(xiàn)實中的問題是，一方面是現(xiàn)行職業(yè)準(zhǔn)則混亂、導(dǎo)向不一致、可行性不強;另一方面是醫(yī)務(wù)人員遵循職業(yè)準(zhǔn)則的意識同樣出現(xiàn)混亂，不少人認(rèn)為，誰遵守職業(yè)規(guī)則誰吃虧、誰落伍，誰按職業(yè)“潛規(guī)則”辦事誰得利、誰吃香。所以，職業(yè)底線準(zhǔn)則往往守不住，還形成了嘲笑高尚行為的職業(yè)氛圍。要么“高大全”，要么“無底線”——這兩種極端的行為選擇模式都不可取。

現(xiàn)實的選擇只能是既堅守底線，又不放棄高尚行為，在合理且有層次的職業(yè)精神王國里不斷獲得行為自由。為此，需要為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造良好條件。也就是說，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)該深入基層，從實際出發(fā)，總結(jié)改革開放以來醫(yī)務(wù)人員職業(yè)精神實踐的經(jīng)驗和教訓(xùn)，提煉出符合職業(yè)規(guī)律、切實可行的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，而不是讓幾個學(xué)者、文人坐在辦公室閉門造車或集錦口號。同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將職業(yè)準(zhǔn)則尤其是底線準(zhǔn)則當(dāng)作生命線，將堅守底線準(zhǔn)則融入職業(yè)良知中去。其中，關(guān)鍵是建立一個真正管用并實際運行的醫(yī)院管理機制，集他律與自律于一身，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員既堅守底線準(zhǔn)則，又不放棄高尚追求，保證醫(yī)務(wù)人員既樂于堅守底線準(zhǔn)則，又樂于追求崇高理想，從而形成一種恪守顯規(guī)則者勝出而光榮、熱衷潛規(guī)則者敗退而可恥的職業(yè)氛圍和個人理念。

3．在人格打造中走出非“倫理人”即“經(jīng)濟人”的迷途

職業(yè)人格是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神個體化的結(jié)晶，是醫(yī)師精神的靈魂。但是，在社會轉(zhuǎn)型的過程中，尤其是在由信仰世界的“白衣天使”向世俗職業(yè)角色轉(zhuǎn)化的過程中，對“醫(yī)生也是人”的解讀和定位卻出現(xiàn)了迷茫甚至錯位。

“醫(yī)生也是人”是一個值得研究的重大命題?！搬t(yī)生也是人”這一命題的問世是醫(yī)生走下神壇、顯現(xiàn)世俗化真身的偉大進步。因為，以往“白衣天使”等職業(yè)人格定位，無疑使醫(yī)務(wù)人員身份過于倫理化，過于理想化;無論職業(yè)多么神圣，醫(yī)者畢竟還是人。但是，“醫(yī)乃仁術(shù)”要求任何時代的醫(yī)務(wù)人員都不同于普通人，更不能脫掉職業(yè)倫理責(zé)任而定位于純粹的經(jīng)濟人，無論是多么普通的醫(yī)務(wù)人員，畢竟還是扮演著救死扶傷的職業(yè)角色。因此，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)人格應(yīng)該是合金式的，盡管其中包含著普通人的世俗因素，可其中最主要的成分必須是職業(yè)人格;而且，盡管職業(yè)人是知識人、倫理人、經(jīng)濟人、法律人等人格的合金，可其主導(dǎo)的部分必須是倫理人格?！搬t(yī)生也是人”的正確詮釋是:在醫(yī)學(xué)職業(yè)實踐中，醫(yī)務(wù)人員首先是職業(yè)人，然后才是世俗人，否則就有可能成為偽醫(yī);醫(yī)務(wù)人員首先是倫理人，然后才是知識人、經(jīng)濟人、法律人，否則就有可能成為庸醫(yī)。

因而，醫(yī)務(wù)人員確立自己的職業(yè)人格，世俗化并不是問題，但應(yīng)該有底線，既不能低俗化，也不能庸俗化。用“醫(yī)生也是人”的低俗化或庸俗化的誤讀來為醫(yī)學(xué)職業(yè)角色“商人化”進行辯護，將“醫(yī)乃仁術(shù)”像變戲法一樣變成“醫(yī)乃錢術(shù)”，則是一種不折不扣的醫(yī)師職業(yè)人格異化、矮化的歧途。

［1］ 孫福川．倫理精神:醫(yī)學(xué)職業(yè)精神解讀及其再建設(shè)的核心話語．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(6):13-17

［2］ 孫福川．醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則的顛覆與"倫理生態(tài)"的營造--論醫(yī)學(xué)職業(yè)精神重構(gòu)的第一要務(wù)．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會科學(xué)版)，2007，38(3):14-17

［3］ 美國內(nèi)科學(xué)基金會，ACP基金會，歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟．新世紀(jì)的醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言 http://www．nmec．org．cn/ysyd/07030907．htm，2012-10-15．

［4］ 中國醫(yī)師協(xié)會．《中國醫(yī)師宣言》全文．http://www．cmda．gov．cn/shouyezhiding/2011-06-24/9621．html，2011-08-23/2012-10-15．

孫福川．醫(yī)學(xué)職業(yè)精神與醫(yī)師積極作為［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2012，1(2):93-95．