李 敏 潘 農(nóng) 張竹君 朱法望 涂美琳 杭州市中醫(yī)院 杭州 310006

輸卵管間質(zhì)部妊娠是受精卵在輸卵管間質(zhì)部著床發(fā)育，發(fā)生率0.7%～0.4%[1]。因輸卵管間質(zhì)部血供豐富，極易破裂大出血，破裂后極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔出血，危及生命。宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠接近，由于宮角部是子宮血管和卵巢血管的匯集區(qū)，血運(yùn)豐富，一旦破裂后果嚴(yán)重，危險(xiǎn)性極大。因此超聲早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷至關(guān)重要。

1 臨床資料

2009年3 月—2011年3月在我院婦科住院，術(shù)前經(jīng)超聲檢查和術(shù)后病理證實(shí)的宮角妊娠患者37例，年齡19～38歲，平均28.5歲；間質(zhì)部妊娠患者28例，年齡18～40歲，平均年齡29歲。臨床表現(xiàn)以停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則出血為主65例，其中有停經(jīng)史55例，停經(jīng)35～65天，停經(jīng)史不詳10例；不規(guī)則陰道出血并伴有下腹隱痛40例，尿HCG檢查陽(yáng)性57例，弱陽(yáng)性8例。所有患者均經(jīng)超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)病理確診。

2 檢查方法

使用PHILIPS IU22及PHILIPSHD11彩超儀，經(jīng)陰道探頭，頻率為C-9MHZ，囑患者排空膀胱取截石位，將探頭置入陰道后進(jìn)行縱、橫、旋轉(zhuǎn)掃查。觀察子宮腔內(nèi)與宮角、間質(zhì)部有無(wú)孕囊，孕囊位置與宮內(nèi)膜的關(guān)系，觀察兩卵巢與附件回聲，盆腔積液情況。

3 結(jié)果

3.1 間質(zhì)部妊娠 術(shù)前超聲診斷28例，術(shù)后證實(shí)24例，根據(jù)其病灶區(qū)內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，主要分為兩種類型：①典型孕囊型，術(shù)前22例，術(shù)后20例（83%）。聲像圖示子宮不對(duì)稱性增大，一側(cè)宮角膨隆，其內(nèi)可見(jiàn)孕囊樣回聲并與宮腔不相連，孕囊內(nèi)部可顯示團(tuán)塊樣胚芽，可探及原始心管搏動(dòng)，或小環(huán)狀卵黃囊樣回聲。②破裂型，術(shù)前6例，術(shù)后4例（17%）。超聲表現(xiàn)：一側(cè)宮角探及包塊回聲，不均質(zhì)、雜亂、邊界不清，同時(shí)盆腔探及液性暗區(qū)，CDFI顯示局灶性豐富血流信號(hào)。

3.2 宮角妊娠 術(shù)前超聲診斷37例，術(shù)后證實(shí)32例，孕囊型術(shù)前30例，術(shù)后28例。超聲表現(xiàn)：子宮縱切宮腔內(nèi)未探及孕囊，橫切顯示一側(cè)宮角膨隆，包塊完整，可探及孕囊回聲，其中28例可及原始搏動(dòng)，孕囊與宮腔相連。CDFI：胚囊周圍有彩環(huán)狀血流圍繞。破裂型術(shù)前7例，術(shù)后4例。超聲表現(xiàn)：子宮不對(duì)稱性增大，一側(cè)宮角處探及不均質(zhì)、雜亂的包塊回聲,邊界欠清，CDFI顯示2例病灶區(qū)域血供豐富。

超聲誤診宮角妊娠5例，其中孕囊型2例，破裂型3例；誤診間質(zhì)部妊娠4例，其中孕囊型2例，破裂型2例。

4 討論

子宮角部和輸卵管間質(zhì)部在解剖部位上相鄰。宮角妊娠是指孕卵種植在近子宮與輸卵管口交界處的子宮角部的宮腔內(nèi)，在異位妊娠中的發(fā)病率約4.21%[2]。輸卵管間質(zhì)部妊娠是指受精卵種植在輸卵管間質(zhì)部位，其發(fā)生率僅占異位妊娠2%～4%[3]。臨床上均表現(xiàn)為子宮角一側(cè)增大，但宮角妊娠以圓韌帶外移，間質(zhì)部妊娠以圓韌帶內(nèi)移為特征，兩者的妊娠結(jié)局和臨床治療方式截然不同。因此，對(duì)宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠鑒別診斷尤為重要。

輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠的鑒別，有時(shí)有一定困難，患者均有下腹痛、陰道出血、停經(jīng)等臨床癥狀。超聲聲像圖也是一側(cè)宮角不對(duì)稱性增大，以往不易鑒別。目前隨著超聲診療技術(shù)不斷提高，診斷時(shí)間提前。Timor-Tritsch等[4]提出診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；②偏心的妊娠囊，且與子宮腔外側(cè)壁的距離＞1cm；③偏心的妊娠囊周邊可見(jiàn)細(xì)薄的子宮肌層（＜5mm）。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的特異性為90%，但敏感性為40%[5]。宮角妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜線消失的同時(shí)可探及孕囊光環(huán)與宮腔相通，其周圍有完整較厚的肌肉壁層。兩者可以有完全不同的臨床處理方式：宮角妊娠組織可行刮宮刮出，而輸卵管間質(zhì)部妊娠的組織無(wú)法刮出；宮角妊娠可行宮腔鏡手術(shù)取出異位妊娠組織，而輸卵管間質(zhì)部不可行宮腔鏡手術(shù)。因此，早期檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊種植在一側(cè)宮角時(shí)，不要直接下定位診斷，如患者有生育要求時(shí)，應(yīng)觀察1～2周，復(fù)查時(shí)根據(jù)妊娠囊遷移的部位再判定輸卵管妊娠還是宮角妊娠。有時(shí)隨著子宮增大，妊娠囊突入宮腔，可能成為正常妊娠，部分在生長(zhǎng)過(guò)程中向輸卵管方向生長(zhǎng)，成為異位妊娠，則需手術(shù)治療[6]。經(jīng)陰道超聲可以清晰地觀察到早期異位妊娠病灶與宮腔內(nèi)膜的關(guān)系及病灶外周子宮肌層圍繞情況。早期宮角妊娠的病灶與子宮腔相通或位于宮腔內(nèi)，病灶與宮腔內(nèi)膜之間無(wú)肌壁組織，同時(shí)病灶外周有完整的肌層組織環(huán)繞，這是兩者主要鑒別點(diǎn)。

本文有5例間質(zhì)部妊娠誤診為宮角妊娠，4例宮角妊娠誤診為間質(zhì)部，誤診原因?yàn)闆](méi)有很好地明確孕囊與內(nèi)膜間的位置關(guān)系。

妊娠包塊一旦破裂鑒別極其困難，本組資料中的破裂型均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂口由于出血時(shí)間長(zhǎng)短不一，而造成血凝程度不同的超聲表現(xiàn)，回聲雜亂的破裂型包塊與宮角內(nèi)膜難以辨別，致使破裂型誤診率較高。應(yīng)偉雯[7]應(yīng)用三維超聲對(duì)兩者進(jìn)行鑒別分析，診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%和90.9%。

經(jīng)陰道超聲認(rèn)真分析和鑒別診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的聲像圖特征，及早做出正確的超聲診斷對(duì)臨床選擇治療方案有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

［1］嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：833.

［2］蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：187-194.

［3］張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：170-171.

［4］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A,Materna C,et al.Songraphic evlution of corneal pregnzncies treated without surgry［J］.Obstet Gynecol，1992，79：1044-1049.

［5］Ackerman TE,Levi CS,Dashefsky SM,et al.Interstial line:sonographic finding interstial（corneal）ectopic pregnancy［J］.Radiology,1993,189:83-87.

［6］孔秋英，謝紅寧.婦產(chǎn)科影像診斷與介入治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：78-85.

［7］應(yīng)偉雯，許劍萍，宋伊麗.三維超聲對(duì)間質(zhì)部妊娠的診斷價(jià)值研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002.11（6）：348-349.