潘國剛,滕元姬,黎作茶,黃艷新,李如錕

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科,廣西 百色 533000 E-mail:pan0135@163.com)

隨著生化自動分析儀的日益普及,目前各醫(yī)院檢驗科生化室的工作,絕大部分由生化自動分析儀完成。因儀器自動程度高,加之老師不敢放手,實習同學在生化室實習,每天的工作除了排號和分離血清外,學不到東西,實習結束后對基本知識及基本技能的掌握不夠理想。作為醫(yī)學院檢驗專業(yè)臨床實訓的重要基地,我科生化室不僅要完成臨床生化檢驗,還肩負著醫(yī)學檢驗專業(yè)臨床實訓的任務,如何做好臨床生化檢驗的實習教學工作,培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學檢驗人才,是擺在我們面前的新課題,現(xiàn)就我科的教學改革進行如下的探討。

1 目前臨床生化實習教學存在的問題

1.1 實習大綱與臨床實際的脫節(jié) 實習大綱要求學生要掌握多少個項目的手工操作,掌握生化試劑的配制、天平及光度計的使用操作等。但隨著檢驗自動化程度的提高,學生進到生化室后沒有多少手工操作的項目可做。大綱要求掌握的儀器操作與臨床生化實驗室的設備不符,臨床生化實驗室配置的儀器日新月異,就我科室配置的儀器除了自動生化分析儀外,還有電化學發(fā)光、氣相色譜儀、糖化血紅蛋白分析儀、血氣分析儀、鉛鎘微量元素檢測儀、冰點滲透壓儀等,許多儀器在實習大綱中均未提到,有些儀器的工作原理及測量項目在理論學習也沒有接觸到,學校的教學稍滯后于臨床的發(fā)展。

1.2 儀器與手工操作的矛盾 自動化儀器不斷進入檢驗科,樣本分析及樣本的前處理日漸由儀器取代,這要求操作熟練、熟悉檢驗流程的檢驗技師來完成,實習學生插不上手,只能做標本處理,如編號、抄單、離心、對樣本、吸樣本、核對檢驗報告單等工作[1]。醫(yī)院實行的首診責任制,要求檢驗結果快速、準確、可靠,檢驗儀器專人專管,實習生得到動手學習的機會更少,就連檢驗報告單的核對都不能讓學生單獨操作,檢驗科也沒有專門給學生指定帶教老師,每天上班各老師忙于完成臨床的工作,沒時間給學生細致講解生化檢驗的各環(huán)節(jié),學生的動手機會減少,掌握的知識面少,學生不能夠理論聯(lián)系實際,對生化檢驗的儀器性能、方法學評價、質控分析操作等缺乏實踐操作,在生化室實習結束后感覺學不到真東西。

1.3 醫(yī)學檢驗專業(yè)學生的管理 檢驗專業(yè)的實習同學進科后,科室沒有分層次對學生進行培養(yǎng)指導,本科生與專科生的實習要求基本等同,但?？仆瑢W實習的時間較短,按本科生的培養(yǎng)方案進行指導,往往達不到要求。本科生也沒有針對性的實習指導,難以完成教學任務。在實習的后一階段,因畢業(yè)工作分配原因,大多數(shù)同學實習不專注,忙于找單位,找關系,找工作,對實習任務聽由放任,不能按大綱要求完成實習,達不到臨床實訓的要求。

2 醫(yī)院臨床生化實驗室的發(fā)展情況

標準化實驗室的建立是國際上的一個發(fā)展趨勢,由機械化的儀器設備取代人的手工操作過程。全實驗室自動化(Total Laboratory Automation,TLA)又稱全程自動化(Front to End Automation),是指將臨床實驗室相互有關或互不相關的自動化儀器串聯(lián)起來,構成流水線作業(yè)的組合,形成大規(guī)模的全檢測過程的自動化。在運行時,一份樣品自臨床科室由傳送帶或機器人運送至實驗室,首先由條形碼識別器加以識別、分類,機器人自動混勻、開蓋或離心分出血清,分配不同的自動化分析系統(tǒng)(例如:生化系統(tǒng)或免疫系統(tǒng))進行測試、打印及儲存結果。測試完畢后分析系統(tǒng)處于待命狀態(tài),臨床實驗室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System,LIS)采集系統(tǒng)中各個部分的臨床檢驗數(shù)據(jù)并核實檢驗結果,為臨床診斷和治療提供準確的信息,將LIS連接到醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)上。測定標本剛剛通過流水線時,所有檢驗信息可立刻為整個醫(yī)院所共享。能保持高效率、高精密度、處理大量檢體的以臨床化學為首的各種自動化儀器已經(jīng)導入臨床檢驗領域[2]。如何應對自動化技術發(fā)展的趨勢,搞好生化實習帶教是我們需要討論的問題。

3 臨床生化檢驗實習帶教的改進措施

3.1 根據(jù)本室的情況制定教學方案 結合實習大綱的要求,制定生化實驗室的實習教學計劃。生化實驗室實習目的和要求:①培養(yǎng)學生有高度的責任感,獨立的工作能力和良好的專業(yè)技能;②鞏固臨床生化檢驗的基礎理論及專業(yè)理論知識,結合臨床實踐,深化臨床生化檢驗的臨床應用,熟練掌握生化檢驗技術操作技能,熟悉項目、技術、儀器設置的原理、使用及保養(yǎng)措施。③掌握臨床生化檢驗的室內(nèi)質控和室間質評方法,熟悉生化標本檢測的全程質量控制。④培養(yǎng)學生應用溝通技巧,建立良好的醫(yī)患關系,培養(yǎng)學生的自學能力和在專業(yè)上繼續(xù)探索與發(fā)展的能力,主動運用科技成果于檢驗工作實踐中。⑤熟悉對復雜項目的檢驗工作,對檢驗結果能作出正確分析和合理解釋。⑥熟悉臨床生化檢驗在臨床診斷中的應用。實習的方法:①當學生進入生化室實習時,由組長宣布生化組的所有組織紀律,分配帶教老師,帶教老師首先讓學生熟悉生化室的各種SOP文件,嚴格按SOP文件操作。②帶教老師給學生講解工作流程,然后從標本接收、核對、標本分離處理到報告錄入、上機測定、結果報告、結果解釋,循序漸進指導學生。上機操作時先講解儀器工作原理、注意事項,學生動手操作時帶教老師放手不放眼,既保證學生的實踐機會,也防止學生誤操作帶來的損失。③掌握臨床生化檢驗的室內(nèi)質控和室間質評方法,熟悉生化標本檢測的全程質量控制。④在熟練掌握手工操作技術基礎上,應基本掌握常用的自動化儀器原理、操作及維護保養(yǎng),掌握LIS系統(tǒng)在生化檢驗質量控制上的應用。⑤定期給實習生上生化檢驗的實戰(zhàn)性知識,如生化參數(shù)的設置,質控結果的分析等一些實戰(zhàn)性很強的應用知識。通過制定詳細的實習教學方案,使學生有明確的學習目的,清楚了解需要實習的任務,了解生化實驗室的技術方向。帶教老師也能夠按教學方案逐項實施,按方案循序漸進指導學生,較好地完成實習教學任務。

3.2 生化實驗室崗前培訓 學生到實驗室的第一天不是直接進入日常工作,而是首先閱讀本實驗室的標準化操作程序手冊,從標本簽收、編號、平衡、離心、分離、前處理,最后到上機、核查和打印報告,每一步都有操作規(guī)程張貼在實驗室墻上[3]。學生進入科室后,首先要系統(tǒng)地給學生講解生化室各臺儀器的工作流程、基本結構、測量原理、檢測項目、操作注意事項、各種日常工作記錄、生化室的工作制度、質量控制的開展、試劑的選用等。崗前培訓可讓新進入生化室的實習同學對臨床生化有個初步的了解,有效避免誤操作帶來的損失。

3.3 全自動生化分析儀的使用教學 隨著我院LIS系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)的對接,臨床生化實驗室的自動化程度得到進一步提高,實驗室也將實現(xiàn)無紙化檢驗。每份檢驗樣本上粘貼一張條形碼,所有的檢驗信息通過條形碼掃描讀取,不再需要給樣本編號、核對科室、申請檢驗項目和錄入病人信息,全自動生化分析儀通過全雙工通訊模式,讀取樣本信息,自動完成樣本檢測后錄入LIS系統(tǒng),結果經(jīng)過審核后通過HIS傳送給臨床醫(yī)生參考。在自動化程度越來越先進的生化檢驗領域,生化項目檢測已經(jīng)實現(xiàn)儀器代替手工操作,學生實習的任務及實習的重點將轉為如何使用和維護好生化分析儀器。對生化分析儀的教學,我們通過制作PPT課件,按生化分析儀基礎知識、生化分析儀原理結構、生化分析儀參數(shù)及應用、生化分析儀硬件系統(tǒng)(日立系統(tǒng))、生化分析儀性能檢測方法及交叉污染五部課件十四個課時給學生進行講解,采用集中授課及分散自學的方式完成生化分析儀的理論學習。在實際的工作中現(xiàn)場指導學生設置項目參數(shù),根據(jù)方法學及項目特點,合理選用儀器讀點時間,分析項目間可能存在的交叉污染問題,科學安排項目檢測順序。檢測項目參數(shù)的設置是學生必須學習掌握的內(nèi)容,我們安排專人負責講解參數(shù)設置。我們還進行儀器故障及故障排除的教學,通過儀器的維修記錄冊講解儀器發(fā)生故障時報警的信號,分析儀器出現(xiàn)故障的原因及排除故障的步驟,總結預防故障再次發(fā)生的措施等。在學生出科前能掌握好自動生化分析儀的檢測原理、參數(shù)設置、臨床樣本檢測、常見故障排除等,只有熟悉儀器的檢驗性能才能更好地做好生化質量控制。實習生只有在掌握生化分析儀檢測的基本原理、基本結構、基本操作、程序運行步驟后,才能更好地完成臨床樣本的檢測工作,工作起來更添信心,對儀器出現(xiàn)的一些小問題能進行分析,可參與儀器的維修及日常保養(yǎng)工作。在當今生化檢驗高度自動化的實驗室,對儀器的操作保養(yǎng)能力的培養(yǎng)尤為重要。

3.4 生化檢驗質量控制的教學 質量控制是生化檢驗的生命線,生化實驗室的質量控制也是檢驗科的重點質控內(nèi)容,只有做好質量控制,才能向臨床提供可靠的檢測數(shù)據(jù),因此生化檢驗的質量控制教學,在學生的實習內(nèi)容中顯得尤為重要。培養(yǎng)學生樹立檢驗質量就是檢驗生命的觀點和全程質量控制的理念。檢驗結果的準確性與患者準備、標本采集與送檢、標本分離、患者信息的錄入、分析測定、結果的審核與報告發(fā)放相關,任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯均會影響結果的準確性和醫(yī)生對患者病情的診治,乃至引起醫(yī)患糾紛。讓實習學生認識到除了做好室內(nèi)和室間質控外,還應注意分析前和分析后的質量管理。結合具體實例分析判斷標本本身對結果的影響,如溶血、脂血、標本分離、標本在抽取時受到的稀釋和污染對結果的影響。

3.5 檢驗結果數(shù)據(jù)分析的教學 生化檢測結果的審核,是最后把關的一道程序,對儀器檢測的數(shù)據(jù)進行科學的分析,能避免錯漏結果流向臨床,以免引起醫(yī)療糾紛。我們應細心核對,對異常結果謹慎對待、復查、聯(lián)系臨床后再發(fā)出檢測報告。要求學生在學習數(shù)據(jù)分析時,首先要核對病人的信息,杜絕張冠李戴。核對結果數(shù)據(jù)時,發(fā)現(xiàn)異常結果,先觀察樣本血清分離情況、有無溶血、脂血,檢查當天該項目的質控有無失控,對比其他項目的數(shù)據(jù)確定儀器檢測能力是否正常,確認檢測過程無差錯后,聯(lián)系臨床詢問病人及樣本采集情況,結合臨床表現(xiàn),做好臨床溝通后發(fā)出報告,并做好危急值報告記錄。通過數(shù)據(jù)分析的教學,培養(yǎng)學生能夠獨立完成生化檢驗,正確簽發(fā)生化檢驗報告單的能力。

3.6 科研論文能力的教學 檢驗本科生的臨床實習,不僅需要掌握檢驗項目的操作,還需學習科研的能力、論文的撰寫等。我們首先讓學生了解申請科研課題的步驟,與學生交流如何寫好科研申請標書,選擇科研立項的方向、方法、題材的選取等,教學生親自體會并參與到帶教老師的科研任務中,根據(jù)科研方向指導學生進行畢業(yè)設計,完成畢業(yè)論文,培養(yǎng)學生的科研能力及論文寫作能力[3]。

4 新教學方法取得的效果

4.1 實習目標清晰 學生臨床生化實習目標清晰,目的明確,掌握學習主動權。

4.2 增強老師責任感 增強帶教老師的責任感,量化教學任務,老師可以“因材施教”,按實習方案完成臨床生化實習的教學。

4.3 培養(yǎng)學生興趣 案例教學是以教學內(nèi)容為基礎,從應用實踐出發(fā),在教師的主導下,有計劃、有目標地組織學生通過對案例進行一系列的分析、討論和研究,使學生理解和掌握所學知識,獲得解決實際問題的程序和方法的重要教學手段[4]。我們通過臨床生化檢驗中的實例,理論與實際相結合,給學生詳細分析各種影響因素,提高學生學習的積極性、主動性和創(chuàng)造性,真正把理論結合實際,讓學生學有所用、學有所長,體會到學習的快樂,以此激發(fā)學生的學習熱情,培養(yǎng)他們的職業(yè)自豪感、歸屬感。

4.4 培養(yǎng)學生能力 培養(yǎng)學生在生化檢驗實踐操作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,強化生化檢驗基本功。

隨著教育觀點的不斷更新,檢驗設備自動化的實現(xiàn),應對學生實施全面素質教育[5]。帶教老師只要齊心協(xié)力,作好學生的實習培養(yǎng)計劃,順應檢驗技術發(fā)展的潮流,與時俱進,不斷地探索與改革臨床教學方法,才能培養(yǎng)出高素質的醫(yī)學檢驗人才。

[1] 畢小云,黃維嘉.臨床生化檢驗實習帶教的體會[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2004,1(3):114.

[2] 王梅華,曹穎平,鄭華.醫(yī)學檢驗臨床生物化學實習帶教的探索與實踐[J].福建醫(yī)科大學學報,2004(5):98-99.

[3] 胡云良,陳筱非,沈財成.搞好生化檢驗教學及實習帶教工作的體會[J].醫(yī)學檢驗教育,1999(2):45-46.

[4] 陳國忠.案例教學淺探[J].科教文匯,2008,5(1):22-23.

[5] 張波,府偉靈,薛強.醫(yī)學檢驗專業(yè)實習教學中的全面素質教育淺議[J].中華醫(yī)學薈萃雜志,2000(1):76.