黃載文,楊開杰

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西 欽州 E-mail:zw62369@sohu.com)

數(shù)字減影腦血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是在注射造影劑后進(jìn)行X線攝影,可顯示腦內(nèi)的動脈循環(huán)與靜脈循環(huán)。通過數(shù)字減影處理 ,注射少量造影劑就能獲得高分辨率的成像。數(shù)字減影腦血管造影對CT與MRI能起補充作用,可以清晰顯現(xiàn)出顱內(nèi)血管病變的位置及其血液供應(yīng)情況。對診斷動脈的狹窄或閉塞、先天性血管缺失、動脈瘤與動靜脈畸形來說,腦血管造影術(shù)仍被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。同時也是血管內(nèi)介入治療最終術(shù)前評價標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院自2006年來共開展腦血管造影術(shù)278例,全部成功,取得較好效果,現(xiàn)將操作體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者278例均為我科2006年4月～2011年1月的住院患者。其中男156例,女 122例,年齡 24～83(61.2±12.5)歲。術(shù)前診斷:后循環(huán)缺血132例,短暫性腦缺血發(fā)作71例,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血45例,非高血壓性腦出血12例,癥狀性癲癇18例。并發(fā)癥:術(shù)中癲癇大發(fā)作2例,術(shù)中腦血管痙攣11例,術(shù)后穿刺部位滲血27例,術(shù)后皮膚過敏1例。

2 操作體會

2.1 操作前準(zhǔn)備 ①手術(shù)同意書:將全腦血管造影的在疾病診斷中的重要價值及腦血管造影可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的發(fā)生率詳細(xì)列出,告知患者。過分強調(diào)腦血管造影的危險性可能會使患者過度懼怕而不敢做造影,從而影響病人的最大利益。因此術(shù)前與患者及家屬積極交流,建立良好關(guān)系,并簽署手術(shù)同意書。②常規(guī)術(shù)前檢查:包括血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸部X線片、頭顱CT/M RI/M RA等資料。③特別強調(diào)患者藥物過敏史:因目前非離子點水溶液造影劑不要求做碘過敏試驗,但從醫(yī)療安全角度我們還是常規(guī)做碘過敏試驗。如有其他藥物過敏史,術(shù)前用造影擬使用的造影劑1ml靜脈注射,觀察患者有無心慌、氣促、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征。本組有1例已行碘過敏試驗,術(shù)后仍發(fā)生雙側(cè)手指局灶性過敏性皮疹。④患者教育:向患者簡明扼要介紹操作過程,注射造影劑時可能體驗到的感受以及可能發(fā)生的并發(fā)癥與對策。預(yù)先告知會使患者在造影過程中更易耐受。告知患者在造影中保持一定體位不變,屏氣及不做吞咽動作的道理,以取得患者配合,獲得清晰的影像。⑤術(shù)前用藥:手術(shù)前2天開始口服尼莫地平,手術(shù)前夜予口服阿普唑侖,手術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥,癲癇患者手術(shù)前夜及手術(shù)當(dāng)天按時口服抗癲癇藥物。⑥患者上檢查床后即建立一條靜脈輸液通道,在緊急時刻是一條生命線。同時給患者連接上多功能監(jiān)護(hù)儀,術(shù)中全程監(jiān)測,專人管理。⑦器械及藥物準(zhǔn)備:術(shù)中要用的器械及藥物(包括緊急時刻用的搶救藥物)清點備好。

2.2 操作方法及程序 ①常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會陰區(qū)消毒鋪單,暴露右側(cè)腹股溝部。②連接2套動脈加壓持續(xù)滴注器(其中1個與動脈鞘連接,另一個與Y形閥支臂的三通連接)。接高壓注射器并抽吸造影劑。所有連接裝置要求無氣泡。肝素鹽水沖洗造影管。應(yīng)用動脈加壓持續(xù)滴注持續(xù)沖洗動脈鞘及導(dǎo)管,結(jié)合全身肝素化,可在很大程度上預(yù)防動脈橋及導(dǎo)管內(nèi)形成血塊,可省去不間斷地用肝素鹽水沖洗動脈鞘及導(dǎo)管的程序,同時使用Y形閥導(dǎo)絲不用完全拔出,以及Y形閥支臂的三通連接高壓注射器,整個操作過程不用斷開,即節(jié)省時間亦可大大減少反復(fù)斷開管道引起空氣進(jìn)入。③采用Seldinger技術(shù)[3],穿刺選腹股溝韌帶中下2～3cm股動脈搏動最明顯處。2%利多卡因局部浸潤麻醉,進(jìn)針角度與皮膚呈30°～45°。見到活躍的動脈回血后,插入短導(dǎo)絲,透視明確導(dǎo)絲已到位后,在短導(dǎo)絲的輔助下置入動脈鞘。持續(xù)滴注調(diào)節(jié)。④置入動脈鞘后及全身肝素化(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血除外)。肝素化的方法可參照如下方法:首次劑量每公斤體重2/3mg經(jīng)脈注射,1h后在予以半量,2h后再加1/4量,以后每隔1h追加前次劑量的半量,若減到10mg時,每隔1h予以10mg。⑤在透視下依次行主動脈弓、雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、椎動脈造影。自主動脈弓自下而上逐級造影。老年患者尤其血管迂曲者,均應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)導(dǎo)管,以減少導(dǎo)管頭部對血管壁的摩擦避免斑塊。血管分叉處盡量在路徑圖上進(jìn)導(dǎo)管,看清前面血管再進(jìn)導(dǎo)管,既安全又準(zhǔn)確。注射器與街頭或?qū)Ч苓B接時,讓血少許流出,注射器盡量排完空氣,推注時垂直向上,這一方法可減少空氣進(jìn)入導(dǎo)管的可能性。⑥造影結(jié)束后用魚精蛋白中和肝素鈉(1～1.5mg魚精蛋白可對抗1mg肝素鈉)。肝素中和后10～20min后拔鞘。壓迫穿刺部位15～20min后加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后保持穿刺側(cè)下肢伸直制動8h,臥床24h。觀察血壓、脈搏、尿量,觀察穿刺部位有無出血、血腫,檢測穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度及功能情況。2h內(nèi)每15min觀察一次,2h后每2h觀察一次,24h后無異常去除加壓包扎,穿刺點常規(guī)消毒,紗布覆蓋,可下床行走。②適當(dāng)予以抗生素。③鼓勵患者大量飲水以促進(jìn)造影劑排出。

2.4 并發(fā)癥 本組有7例穿刺部位滲血,原因考慮為拔鞘時壓迫穿刺部位的力度和方向控制不好或加壓包扎不緊所致[4]。將檢查床調(diào)至最低雙手垂直往下壓迫可控制好力度和方向,然后用彈力膠布加壓包扎應(yīng)該能避免。本組有2例術(shù)前診斷非癲癇的患者手術(shù)中出現(xiàn)癲癇發(fā)作,估計與腦血管痙攣有關(guān)。本組有11例術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣。雖然病人手術(shù)前2天均口服尼莫地平預(yù)防術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣,但術(shù)中仍發(fā)生腦血管痙攣,原因考慮與導(dǎo)管操作不當(dāng)有關(guān),如導(dǎo)管頭貼血管壁或插得過深有關(guān)[5],比如頸內(nèi)動脈造影插至頸動脈竇過一點就行。我們發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管插入過深易引起血管痙攣。本組沒有發(fā)生血栓形成或栓塞,血管破裂出血引起的死亡、偏癱、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥,取得較好效果。

[1]劉鳴,謝鵬.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:23.

[2]張姝娟,袁軍,郭建雄,等.數(shù)字減影血管造影分析短暫性腦缺血發(fā)作患者供血腦動脈病變的情況[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(1):53.

[3]蒙云.數(shù)字減影全腦血管造影臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(5B):120-121.

[4]Villablanca JP,Rodriguez FJ,Stockman T,et al.MDCT angiography for detection and quantification of small intracranial and intracranial arteries:comparison with conventional catheter angiography[J].AJRAm J Roentgenol,2007,188(2):593-602.

[5]周新民.全腦血管造影500例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(10):44-46.