韋鳳平

(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院手術(shù)室,廣西 河池 547000 E-mail:wfpeien@sina.com)

白內(nèi)障是發(fā)生在眼球晶狀體上的一種疾病,是致盲和視力殘疾最常見(jiàn)的原因。我院自2009年1月起采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體置入術(shù)治療白內(nèi)障患者,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月我院收治白內(nèi)障患者43例(50眼),其中男25例(27眼),女18例(23眼),年齡(55.8±10.4)歲,平均(67.3±9.7)歲;其中老年性白內(nèi)障30例(35眼),外傷性白內(nèi)障 3例(3眼),白內(nèi)障合并糖尿病 4例(4眼),合并青光眼6例(8眼);術(shù)前視力:光感至手動(dòng) 31例,數(shù)指～0.3者12例;核硬度分級(jí)(LOCS核分級(jí)法[1]):Ⅳ級(jí)(硬核)4眼,Ⅲ級(jí)(中等硬度核)9眼,Ⅱ級(jí)(軟核)10眼,Ⅰ級(jí)(軟核)27眼;術(shù)前均行常規(guī)裂隙燈、眼 A/B超、視功能、眼壓等專(zhuān)科檢查及常規(guī)輔助檢查,均無(wú)手術(shù)禁忌證,手術(shù)眼均為初次接受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法[2]本組43例白內(nèi)障患者50眼均采用0.75%布比卡因與2%利多卡因等量混合2ml球后麻醉,按壓軟化眼球。小切口沿角膜緣切開(kāi)球結(jié)膜,穹窿為基底10～2點(diǎn)位之間做“L”形結(jié)膜瓣,暴露角鞏膜緣,距離角膜約 1.0～1.5mm 處行寬約6mm鞏膜隧道外切口,以隧道刀向前板層分離鞏膜形成隧道,內(nèi)切口至透明角膜內(nèi)約1.5mm。以3.2mm穿刺刀于切口中央刺入前房,注入黏彈劑,用截囊針做開(kāi)灌式截囊,充分水分離后擴(kuò)大內(nèi)切口,注入黏彈劑于晶體核后方,使晶體核上方翹起。輕輕旋轉(zhuǎn)體核使其至前房,用晶狀體圈匙輕壓切口后唇,以晶狀體定位鉤鉤住核赤道部將晶狀體核緩慢旋出。注吸皮質(zhì)后,往前房?jī)?nèi)注入黏彈劑,植入人工晶體,置換黏彈劑及清除殘存皮質(zhì),恢復(fù)前房,鞏膜切口不縫合或縫合12針。結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松混合液,術(shù)眼敷料包扎,完成手術(shù)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪(fǎng)視 巡回護(hù)士術(shù)前1天到病房進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視,對(duì)患者進(jìn)行自我介紹,通過(guò)與患者的語(yǔ)言交流中了解患者的病史、生活習(xí)慣、文化程度及術(shù)前準(zhǔn)備情況,評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的了解程度、心理狀態(tài),向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)的重要性和必要性、手術(shù)方法、麻醉方式、手術(shù)大約用時(shí)、術(shù)中配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng);向患者發(fā)放圖文并茂的手術(shù)室環(huán)境的圖片,耐心回答患者提出的問(wèn)題,根據(jù)患者存在的心理問(wèn)題給予針對(duì)性心理疏導(dǎo),減輕其對(duì)手術(shù)的顧慮,使其積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)手術(shù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練:仰臥位頭固定不動(dòng),眼球進(jìn)行內(nèi)外上下轉(zhuǎn)動(dòng),以適應(yīng)術(shù)中顯微鏡的使用。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 患者入室后由巡回護(hù)士接待,女患者取下發(fā)卡帶上帽子,以避免術(shù)中因枕部不穩(wěn)定影響手術(shù)。術(shù)前1h由病房護(hù)士用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳,隔10min滴1次并建卡,入手術(shù)室后由巡回護(hù)士繼續(xù)滴眼共滴6次止,使瞳孔散大至8mm;術(shù)前30min應(yīng)用鹽酸奧布卡因滴眼液術(shù)眼局部表面麻醉4～6次;用0.25%氯霉素或1∶5000氧氫化汞沖洗術(shù)眼,同時(shí)觀察瞳孔是否散大,如散大不充分直徑＜8mm時(shí),追加滴入美多林1～2滴。

2.1.3 器械物品準(zhǔn)備 ①儀器:高倍手術(shù)顯微鏡;②器械:EC-CE手術(shù)器械包、隧道刀、前房穿刺刀、擴(kuò)大切口刀、撕囊鑷、晶體置入器、電凝手術(shù)柄 I/A(灌注/抽吸)手柄;③人工晶體:根據(jù)SRKⅡ公式計(jì)算結(jié)果并根據(jù)所選用的不同人工晶體的A常數(shù)選擇合適的人工晶體度數(shù);④藥物:表麻藥劑、黏彈劑、縮瞳劑、眼內(nèi)灌注液、慶大霉素、地塞米松。

2.2 術(shù)中配合 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體置入術(shù)采用透明角膜小切口,不需止血及縫合,所需時(shí)間短,不需洗手護(hù)士。巡回護(hù)士協(xié)助患者取平臥位,頭部與地面呈平行狀態(tài)以利于顯微鏡下同時(shí)看清眼球某一平面的整個(gè)范圍,給予低流量氧氣吸入及多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)。再次用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,備齊手術(shù)臺(tái)上器械;檢查手術(shù)顯微鏡有無(wú)故障,調(diào)整至最佳狀態(tài),調(diào)節(jié)顯微鏡目鏡的高度,顯微鏡腳踏板按術(shù)者習(xí)慣妥善放置;調(diào)節(jié)灌注瓶高度以滴注器至手術(shù)眼的高度計(jì)算60～70cm為宜[3],保持灌注液通暢,流量符合手術(shù)要求,備足灌注液以保證術(shù)中需要,術(shù)中需要更換灌注液時(shí)應(yīng)先通知手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)后方可更換。通過(guò)顯示屏密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況,按醫(yī)生指示是否切換灌吸,根據(jù)術(shù)中前房深度調(diào)整灌注瓶的高度。晶體置入前應(yīng)反復(fù)核對(duì)外包裝上患者姓名、床號(hào)是否正確,置入后將合格證貼在手術(shù)護(hù)理記錄單上隨病歷保存;切口關(guān)閉后遞慶大霉素2萬(wàn)u加地塞米松2.5mg混懸液給術(shù)者行球結(jié)膜下注射。

2.3 術(shù)中病情觀察 手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者呼吸及通氣情況,保持呼吸道通暢,囑其勿憋氣以防止房壓力升高前房變淺增加手術(shù)難度;由于眼球在摘除、受壓或眼肌牽拉時(shí)受機(jī)械刺激,引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮,導(dǎo)致眼心反射[4],術(shù)中嚴(yán)密觀察患者心率、脈搏變化,如出現(xiàn)眼心反射發(fā)生應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。本手術(shù)均為局麻,手術(shù)過(guò)程中患者始終處于清醒狀態(tài),術(shù)中保持安靜,禁止談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話(huà)題;隨時(shí)詢(xún)問(wèn)及傾聽(tīng)患者的主訴,向患者報(bào)告手術(shù)進(jìn)程,及時(shí)給予安慰和鼓勵(lì),減輕患者的緊張情緒,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后護(hù)送患者步行回病房,囑不可屏氣、低頭,勿揉眼,控制咳嗽和打噴嚏等行為以防止眼壓升高、晶體脫位、傷口裂開(kāi)。及時(shí)清洗手術(shù)器械,眼科各手術(shù)器械均精細(xì)、珍貴,清洗保養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)輕拿輕放,嚴(yán)禁磕碰,防止損傷、變形;I/A手柄一定要用蒸餾水徹底沖洗防止阻塞,嚴(yán)禁向手柄腔內(nèi)注油;清洗干凈各手術(shù)器械后嚴(yán)格按照消毒隔離制度進(jìn)行分類(lèi)消毒,妥善保管備用。

4 體會(huì)

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障患者具有“微核”、小切口、無(wú)需縫合或只縫合1針、手術(shù)損傷小、視力恢復(fù)快、無(wú)需特殊裝備的優(yōu)點(diǎn),是近年來(lái)治療白內(nèi)障的手術(shù)方式之一,為保證手術(shù)的順利進(jìn)行,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟和各手術(shù)器械、設(shè)備的工作原理、性能和使用方法,密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況,圍繞手術(shù)的每個(gè)步驟,與醫(yī)生默契配合;手術(shù)前做好訪(fǎng)視工作,術(shù)中密切觀察病情變化,適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),取得患者的良好配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]惠延年.眼科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:126.

[2]李安.小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的療效觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(3):387-388.

[3]柯曉鄭,張曉霞.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)1900例手術(shù)配合[J].福建醫(yī)藥雜志,2011,3(2):158-159.

[4]趙娟.眼心反射的再認(rèn)識(shí)[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2011,29(7):669-673.