肖毅仁，董丁貴，黃春明，徐明，蔡飛

蛇咬傷16例救治體會

肖毅仁，董丁貴，黃春明，徐明，蔡飛

（曲靖市第二人民醫(yī)院急診科，云南曲靖655000）

蛇咬傷；抗蛇毒血清；切開引流

隨著民眾環(huán)保意識的增強，自然生態(tài)好轉后，蛇咬傷病人日見增多。我科自2010年9月～2011年8月期間收治了16名蛇咬傷病例，根據(jù)患者捕獲咬人的蛇，咬傷處牙痕及患者癥狀，診斷其中2名病例為無毒蛇咬傷，14名病例為毒蛇咬傷，經現(xiàn)場及時包扎，及時就診給予抗蛇毒血清，咬傷周圍皮下組織用糜蛋白酶12 000U及地塞米松30mg局部封閉，并敷予季德勝蛇藥，同時口服季德勝蛇藥。局部傷口及腫脹較明顯部位切開引流，同時預防重要臟器功能損傷等對癥支持治療后，取得了滿意的效果。

臨床資料16例患者中男4例，女患者12例，年齡30～70歲，平均50.6歲。上肢咬傷5例，下肢咬傷11例。夏秋季多發(fā)，蛇種類多為原矛頭蝮蛇，銅頭蝮蛇，竹葉青蛇，不明確蛇種類有4例。就診時間：傷后2～42h，平均8.2h；住院1～15d，平均9d。

局部表現(xiàn)：14例患者可見成對咬痕，咬痕處血流不止，周圍可見水泡或血泡，皮下淤血，組織壞死。2例可見鋸齒狀牙痕，就診時傷口已無出血，周圍無皮下淤血及水泡。14例出現(xiàn)不同程度腫脹，有遠心端向近心端蔓延，2例無明顯腫脹。14例患者主訴感覺燒灼樣疼痛，隨時間的延長，疼痛和腫脹均加重，2例已無明顯疼痛感。

全身癥狀：多在受傷后30min至1h出現(xiàn)。頭暈，惡心，嘔吐4例，胸悶，心悸，發(fā)熱2例，均為2～42h就診者。余病例未見吞咽困難，聲嘶，失語，眼瞼下垂，視力模糊，復視，血壓下降及休克等全身癥狀。

實驗室資料：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)16例入院時均正常，PT，APTT16例均有不同程度延長。

治療方法1．局部處理入院后均在30min內清創(chuàng)引流排毒。①咬痕處，以咬痕處為中心“+”字切開皮膚至皮下組織，切開時注意避免挫傷較大血管，神經，并于傷口中盡量找到毒牙，周圍擠壓排毒。傷口用生理鹽水及雙氧水或碘伏沖洗，并留置引流條以利于傷口繼續(xù)排毒。②切開引流，患肢腫脹較明顯時給予指（趾）蹼間切開0.5cm，鈍性分離皮下組織，并留置引流條，將肢體放在低位，以利于傷口繼續(xù)排毒。如肢端明顯腫脹者，行低位切開減壓，并留置皮片引流[1]。③沖洗，傷口處用2%過氧化氫液或碘伏沖洗，蓋上無菌敷料。④局部環(huán)形封閉，咬傷時間較短者，取糜蛋白酶12 000U，地塞米松30mg，加2%利多卡因20ml以適量生理鹽水稀釋后于咬痕周圍皮下環(huán)形封閉，肢體腫脹明顯者于腫脹部位上方1～2cm處行皮下組織行環(huán)形封閉，酌情于12～24h后重復注射1次。⑤季德勝蛇藥片60片搗碎為末和酒精中和后涂于傷口周圍及腫脹明顯處。

2．全身治療①就診時立即溫水兌付季德勝蛇藥片20片，后每隔6h服10片，病情較重者4h服1次，病情好轉后酌情減量；②根據(jù)不同蛇種，選用相應的抗蛇毒血清注射；③注射破傷風抗毒素；④早期，大量，短期應用腎上腺皮質激素甲基強的松龍，120～240mg，可以用3d；⑤對有出血傾向者，應用止血藥物；⑥擴容，利尿，以加速蛇毒的排泄，保護重要臟器受損等對癥支持治療；⑦同時嚴密監(jiān)測患者意識，呼吸，心電圖，心率，血壓，尿量。

結果16例患者中10例治愈出院，5例好轉出院，1例因在他院未及時處理，同時未能使用抗蛇毒血清治療到我院時患者已呈中毒性休克，多器官功能衰竭，入院后經多方搶救無效于2h后死亡。

討論蛇毒是毒蛇分泌出來的一種含有多種酶類的毒性蛋白質，多肽類物質，也是毒蛇咬人后引起中毒反應的物質。它的特點是成分復雜，不同的蛇種，亞種，甚至同一種蛇不同季節(jié)所分泌的毒液，其毒性成分任存在一定的差異。目前已知的蛇毒種類有神經毒素，血液循環(huán)毒素，混合毒素，細胞毒素[2]。因蛇毒毒性強，吸收快，病情變化快、病死率高，故毒蛇咬傷的治療關鍵是早期處理和預防并發(fā)癥。毒蛇咬傷如處理及時，預后一般較好。本組毒蛇咬傷患者中早期處理預后均較良好。1例為未注射抗蛇毒血清，未服用季德勝蛇藥片及對癥支持治療，預后為死亡。早期局部處理，拔除毒牙，切開引流均為切斷毒素繼續(xù)吸收的重要手段。蛇毒成分為毒性蛋白質，易被蛋白酶分解，胰蛋白酶、糜蛋白酶均為強力蛋白水解酶，胰蛋白酶易分解神經毒，糜蛋白酶易分解出血毒、細胞毒、心臟毒等，本組病例中均表現(xiàn)為血液毒性及心臟毒性，故應用了糜蛋白酶進行局部封閉，進一步阻斷蛇毒的吸收?？股叨狙鍨樘匦У纳叨局泻蛣?，能有效的中和體內吸收的蛇毒。臨床實踐證明中醫(yī)中藥在搶救毒蛇咬傷中有豐富的經驗和實際效果。腎上腺皮質激素對抗炎，抗毒，抗過敏，減輕組織水腫也有明確的療效。對于肢端明顯水腫者，因水腫位于皮下組織，故于低位切開引流減少了局部組織的水腫，從而改善了局部血液循環(huán)，減少組織壞死的發(fā)生，并利于毒素的排出。本組15例患者經上述治療均有明顯的治療效果。

［1］黃偉青，梁子敬，蘇雪娥．毒蛇咬傷的早期預測與程序化救治的療效觀察[J]．蛇志，2004,16（3）：7.

［2］賈艷，胡延春，張乃生.蛇毒的毒性成分及其應用研究[J]．蛇志，2004,16（2）：23.

R605

B

1006-4141（2012）04-0385-02

2011－06－11