李永清

《內(nèi)經(jīng)》言“諸風掉眩，皆屬于肝”，中醫(yī)治風大都責之于肝。中風，宋代之前原指外中風邪而言，故用藥不忌辛溫。金、元以后，出現(xiàn)“非風類中”之說，清代葉天士舉出“肝陽化風”的理論，于是許多人都認為此癥乃水虧木旺、上實下虛所致[1]。張伯龍倡議于前，張山雷鼓吹于后，視小續(xù)命湯、三化湯為中風鴆毒。實踐證明，這是一種偏見。因為肝的功能與脾胃的升降有密切相關，所以治療中風不可忽視脾胃的證象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2009年1月住院治療的患者84例，排除意識不清、輕度吞咽障礙、全身營養(yǎng)狀況較差、病程低于30 d的吞咽障礙的患者?；颊吣?9例，女35例;年齡41～82歲，平均(64.2±14.9)歲;病程2個月至2年，平均4.8個月;既往積分(6.81±3.31)，并發(fā)癥積分(9.22±3.02);腦出血15例，腦梗死69例。將患者以隨機盲分法平均分為兩組，觀察組以常規(guī)康復訓練結(jié)合中藥治療，對照組僅進行常規(guī)康復訓練。兩組患者的性別、年齡、病程、既往史積分、并發(fā)癥積分等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均進行康復訓練，包括吞咽訓練、表情肌訓練、呼吸控制訓練和攝食訓練，治療1次/d，第六、七日休息，總療程為2周。觀察組患者在康復訓練的基礎上加服桂枝人參湯的方藥組成為桂枝不切四兩(12 g)甘草炙四兩(12 g)、白術(shù)三兩(9 g)、人參三兩(9 g)、干姜三兩(9 g)[2]。上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。

1.3 療效標準 跟軍吞咽功能評價量表:治愈為飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失。飲水測試評價正常;有效為飲水、吃飯無嗆咳，但需時較正常延長，飲水測試評價＜30分;無效為經(jīng)治療15 d，飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著，飲水測試評價＞30分。

1.4 統(tǒng)計學方法 檢驗指標資料的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后的吞咽效果臨床效果比較，見表1。觀察組 42例患者中，治愈 13例(30.95%)、有效 26例(61.90%)、無效3例(7.14%)、總有效率92.86%，相比于對照組痊愈率與總有效率明顯提高(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療后的吞咽效果臨床效果比較(例，%)

3 討論

仲景原文中為“置太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！盵3]仲景辨證精神有以下6個方面:①表里兼證，病以表證為主，應當先治表證。②由于辨治失誤，導致病理病證轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳镒C為主，應當先治里證。③辨里證類似可下證，提示應當與可下證相鑒別，防止病邪傳變而加重里證。④脾胃虛寒證的基本脈證及其審證要點。⑤雖經(jīng)治療，但病證表現(xiàn)仍然是表里兼證，其病變主要矛盾方面則以里證為主。⑥桂枝人參湯是治療此表里兼證的最佳基本代表方藥。桂枝人參湯既可治療表里兼證，又可治療脾胃虛寒重證。本條論表里兼證的證治。辨太陽病，而仲景特言“外證未除”，以揭病以表證為主，治當先表，使表邪從外而散，但仲景同時又指出，因辨證未能恰到好處，誤認為病以里證為主，進而又指出辨證未能切中證機，以法選用針對證機的方藥，以此而又多次誤用下法治療脾胃虛寒證，勢必加重脾胃病證。于此仲景特言“而數(shù)下之”，以提示辨脾胃虛寒證有類似可下證，當注重鑒別診斷。本文以一誤再誤的筆法，借以說明誤用下法，勢必加重里之病證。對此仲景以治法不當為借鑒，將辨證重點轉(zhuǎn)移到以辨里證為主。審里是脾胃虛寒證，其病證表現(xiàn)是:“遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。”其證機是脾胃虛寒，寒氣凝結(jié)，氣機不通，濁氣壅滯，太陽受風寒而呈衛(wèi)強營弱。治當溫中散寒，兼以解表，以桂枝人參湯。

中風的治療方法為溫補中氣，解肌散邪。桂枝人參湯方中桂枝解肌散寒，溫中散寒，溫陽益氣。人參補益脾胃。干姜溫陽散寒，醒脾和胃。白術(shù)健脾益氣，生化氣血。甘草益氣和中。隨癥加減用藥:若腹脹者，加厚樸、陳皮;若腹中寒冷者，加附子、細辛;若嘔吐者，加半夏、生姜;若大便溏者，加茯苓、山藥。桂枝人參湯溫補中氣，解肌散邪，主治脾胃虛寒、衛(wèi)強營弱證機，可以治療體虛型感冒以及慢性淺表性胃炎，萎縮性胃炎，胃及十二指腸潰瘍，慢性肝炎，慢性胰腺炎，慢性結(jié)腸炎等病癥而見上述證機者。

方中桂枝量大，走于肌膚營衛(wèi)則解肌散風寒，人于脾胃則溫中散寒和陽氣。人參補益脾胃之氣，寓扶正以驅(qū)邪，與桂枝相合，則補陽又補氣，補而不膩，并通調(diào)氣機;與干姜相合，補氣又溫陽，溫陽以散寒，散寒以和脾胃，使中氣立而寒邪去;與白術(shù)相合，補脾胃又健脾胃，使脾胃虛弱之氣得補;與甘草相合，補益之中有調(diào)和。干姜溫中散寒，與白術(shù)相合則散寒健脾，重在健中氣以御寒襲或不致寒邪內(nèi)生;與甘草相合則補氣又散寒。甘草又調(diào)和諸藥，諸藥相合，以奏其功。

[1]劉玉梅.平肝和中降氣法治療中風后頑固性呃逆38例臨床觀察．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(7):393-394．

[2]范夏飛，朱偉麗，袁明.辨證施護中風后抑郁癥70例．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(6):88-89．

[3]王西賢.試述中風從脾胃論治．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(19):221-222．